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Osteopata D.O Paris
Kinesitherapeute
Patrice Malaval
Diaframma
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 Anatomia

La sua posizione la sua forma ad “ombrello” separa la cavità toracia dalla cavità addominale, e la sua escursione (durante l’inspirazione si abbassa, durante l’espirazione si alza) oltre a garantire la scambio gassoso a livello polmonare, aiuta notevolmente la visceromotricità o peristalsi intestinale nonché una corretta vascolarizzazione di molti organi sotto-diaframmatici.

 le sue inserzioni meccaniche coinvolgono sia il rachide lombare posteriormente (pilastri del diaframma) sia l’intera porzione inferiore della gabbia toracica, offre spazi anatomici all’aorta e all’esofago, nonché ai nervi vaghi e al frenico, a dotti linfatici e ad altre strutture nervose importanti per l’attività degli organi sotto diaframmatici. Organi come il fegato, lo stomaco e il duodeno, tramite il legamento falciforme, legamento gastrofrenico e la fascia di TRAIZ .Mentre superiormente mantiene relazioni con il cuore per mezzo del legamento freno pericardio, con i polmoni e con i legamenti polmonari inferiori. Inoltre influenza ed è influenzato dal sistema neurovegetativo orto e parasimpatico.Anche se sintetici, questi cenni anatomo fisiologici rimarcano l’importanza di questo muscolo e il ruolo che gioca nel mantenere l’omeostasi e l’equilibrio viscero strutturale e psichico di un individuo. Pe questo l’osteopatia o l’osteopata non può sottovalutare la corretta funzione e quindi cercare sempre di renderlo armonico al fine di poter lavorare correttamente sulla globalità.

Il diaframma è una lamina muscolo-tendinea avente la forma di una cupola la cui convessità è rivolta superiormente verso il torace e la cui concavità è rivolta inferiormente verso l'addome. Esso è formato da un ampio tendine centrale detto centro frenico dal quale originano i fasci carnosi del muscolo che si inseriscono sullo sterno, sulle coste e sulle vertebre lombari.

 Il centro frenico

Il centro frenico è un ampio tendine centrale posto nel punto di massima convessità della cupola diaframmatica e dal quale si irraggiano i fasci carnosi del muscolo. La sua forma ricorda molto quella di un trifoglio e permette di distinguere per questo una foglia destra, una foglia sinistra ed una foglia centrale. La foglia destra e la foglia sinistra sono anche dette foglie laterali mentre la foglia centrale è detta foglia mediale. Dalla porzione anteriore e laterale delle tre foglie originano le inserzioni sternale e costale mentre da quella posteriore origina l'inserzione vertebrale del muscolo. Il centro frenico presenta inoltre, laddove la foglia centrale si continua con la foglia destra, una apertura attraversata dalla vena cava e per questo detta forame della vena cava.

 Aperture del diaframma

Nel diaframma sono presenti varie aperture che danno passaggio a vasi, nervi ed altre strutture che dalla cavità toracica si portano a quella addominale, e viceversa. Tali aperture sono:

- Il forame della vena cava, che è attraversato dalla vena cava e da alcuni rami del nervo frenico.

-Il forame esofageo, che è attraversato dall'esofago, dalle arterie esofagee e dal tronco vagale anteriore e posteriore.

-Il forame aortico, che è attraversato dall'aorta, dal dotto toracico e dalla vena azygos.

-I forami minori del pilastro destro, che possono presentarsi in numero di tre o fusi in un'unica apertura, che sono attraversati dal grande nervo splancnico di destra, dal piccolo nervo splancnico di destra e talvolta dalla vena azygos

-I forami minori del pilastro sinistro, che possono presentarsi in numero di tre o fusi in un'unica apertura, che sono attraversati dal grande nervo splancnico di sinistra, dal piccolo nervo splancnico di sinistra e dalla vena emiazygos.

-L'arcata dello psoas, che è attraversata dal muscolo grande psoas e dal tronco del simpatico.

-L'arcata del quadrato dei lombi, che è attraversata dal muscolo quadrato dei lombi.

-I forami del Morgagni, che sono attraversati dai rami epigastrici superiori dell'arteria toracica interna e da alcuni vasi linfatici provenienti dalla parete addominale anteriore e dal fegato.

 

Pleura
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 La pleura è una membrana sierosa che involge separatamente ciascun polmone. Vi si distingue un foglietto viscerale che riveste la superficie dell'organo e un foglietto parietale che è disteso sulle pareti delle logge pleuropolmonari. Il foglietto viscerale continua, a livello dell'ilo, con quello parietale e pertanto il polmone viene a essere circondato da uno spazio completamente chiuso che prende il nome di cavità pleurale.
La pleura di destra e quella di sinistra, pur trovandosi fra loro in contatto al di dietro dello sterno, risultano del tutto indipendenti l'una dall'altra.

La pleura viscerale è una membrana sottile e trasparente che riveste, aderendovi intimamente, la superficie del polmone e si porta profondamente nelle scissure interlobari, fino in vicinanza dell'ilo. All'ilo, la pleura riveste per breve tratto il peduncolo polmonare e continua quindi con la parte mediastinica della pleura parietale nella quale si riflette, seguendo la linea che delimita l'ilo stesso.

La pleura parietale può essere suddivisa in una parte costale, una diaframmatica e una mediastinica.

La pleura costale si estende dalla faccia posteriore dello sterno fino alla faccia laterale dei corpi vertebrali. È spessa, resistente e si applica contro una membrana fibrosa, la fascia endotoracica. Con l'interposizione della fascia endotoracica, la pleura costale si pone in rapporto con il muscolo trasverso del torace, i vasi toracici interni, le coste, i muscoli intercostali e sottocostali, il tratto iniziale dei vasi e nervi intercostali, la catena dell'ortosimpatico e le vene azigos ed emiazigos. In alto la pleura costale ricopre l'apice del polmone (cupola pleurale) e prende rapporto con gli organi che si trovano in corrispondenza dell'apertura superiore del torace (plesso brachiale, vasi succlavi e tendine del muscolo scaleno anteriore), con il ganglio cervicale inferiore dell'ortosimpatico, con le arterie toraciche interne, vertebrali e intercostali supreme.

La cupola pleurale risale 2-3 cm al di sopra della la costa, giungendo con la sua parte più alta circa a metà del corpo della 7a vertebra cervicale. Essa è rinforzata e fissata allo scheletro da fasci fibrosi e muscolari che formano l’apparato sospensore della pleura. Fanno parte dell'apparato sospensore i legamenti vertebropleurale, costopleurale e scalenopleurale.

a) Il legamento vertebropleurale, dipendenza della fascia cervicale profonda, va dal corpo della 6a-7a vertebra cervicale alla parte mediale della cupola pleurica.

b) Il legamento costopleurale si tende fra il collo della 1a costa e la parte laterale della cupola.

c) Il legamento scalenopleurale è una espansione fibrosa della fascia del muscolo scaleno anteriore che raggiunge la parte anteriore della cupola pleurale e la 1a costa.

- La cupola pleurale è inoltre raggiunta da tralci connettivali provenienti dall'avventizia dell'esofago e dalla tonaca fibrosa della trachea. Fa anche parte dell'apparato sospensore un piccolo muscolo, lo scaleno minimo, teso fra i tubercoli anteriori dei processi trasversi della 6a-7a vertebra cervicale e il margine mediale della 1a costa. Questo muscolo invia fascetti tendinei alla cupola pleurica e, contraendosi, la tende.

- La pleura mediastinica è una membrana sottile e trasparente, tesa fra lo sterno e la colonna vertebrale. È formata da due sottili lamine, destra e sinistra, che delimitano il mediastino. A livello del peduncolo polmonare le parti anteriore e posteriore della lamina si incontrano formando una piega, il legamento polmonare, di forma triangolare, con la base in basso e l'apice in alto; la base di questo legamento si fissa al diaframma, l'apice raggiunge la parte inferiore del peduncolo polmonare.
A sinistra la pleura mediastinica è intimamente unita al pericardio (pleura pericardica) per mezzo di connettivo denso e in alto prende rapporto con l'arco dell'aorta, con le arterie carotide comune e succlavia, con la vena anonima, con il nervo vago, con il nervo frenico; posteriormente, interponendosi fra esofago e aorta toracica, forma il seno interaorticoesofageo. A destra la pleura mediastinica si insinua fra l'esofago e la vena azigos formando il seno interazigosesofageo; aderisce inoltre al pericardio (pleura pericardica) e si mette in rapporto con l'aorta ascendente, con le vene cava superiore e azigos, con i nervi vago e frenico, con la trachea e l'esofago.

La pleura diaframmatica si estende sulla faccia superiore delle parti laterali del diaframma, aderendo intimamente a esso. Medialmente continua nella pleura mediastinica, lateralmente nella pleura costovertebrale.

ASPETTO APONEVROTICO FASCIALE DELLA REGIONE CERVICO TORACO BRACHIALE
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Il sistema fasciale del corpo costituisce nel suo insieme un’apparato le cui parti sono connesse fra loro senza soluzioni di continuità, quindi vengono a collegarsi fra loro regioni anatomiche poste lungo catene sequenziali e strati anatomici a diversi livelli di profondità. A livello dell’orificio toracico superiore le fasce svolgono un’azione fondamentale sulla meccanica e sull’attivazione artero-veno-linfatica.

SISTEMA FASCIALE SUPERFICIALE

Aponevrosi regione cervicale: una linea fasciale anteriore (aponevrosi cervicale superficiale anteriore) si inserisce in alto sull’arcata zigomatica e sulla mandibola, andando verso il basso si inserisce sull’osso ioide e quindi sul manubrio sternale e sulla clavicola. Una catena fasciale posteriore (aponevrosi cervicale superficiale posteriore) si inserisce in alto sulla linea curva occipitale, sulla mastoide e sul condotto uditivo esterno, scendendo si inserisce sullo ioide,
sull’acronion della scapola e sulla spina della scapola, sulle apofisi spinose delle vertebre cervicali e dorsali da D1 a D4.

APONEVROSI DELLA REGIONE PROSSIMALE DEL BRACCIO E DEL TRONCO

Una linea fasciale è quella che inizia con l’ap. del deltoide, con inserzione sulla clavicola e sull’acronion e continua posteriormente con l’ap. del sotto spinoso, del piccolo rotondo, del grande rotondo, del gran dorsale, per andare all’ap. lombare. Una linea fasciale anteriore è quella che inizia con l’ap. del gran pettorale con inserzioni sulla clavicola e sullo sterno, prosegue lateralmente con l’ap. ascellare, con la quale forma il complesso dell’ap. clavi pettoro ascellare; quest’ultima è rinforzata dai legamenti coraco clavicolari che sono il coraco clavicolare, il conoide ed il trapezoide. In questa regione l’apofisi coracoide rappresenta una struttura cruciale per la dinamica delle tensioni fasciali.

APONEVROSI DELL’ARTO SUPERIORE

L’ap., in continuità con quella della spalla, avvolge il braccio e va ad inserirsi distalmente sull’olecrano. A livello dell’avambraccio essa prosegue inserendosi al bordo posteriore del radio e al legamento anulare del carpo, infine si ha l’aponevrosi superficiale dorsale e palmare della mano.

SISTEMA FASCIALE PROFONDO

Prende origine dal tubercolo faringeo dall’ap.dell’occipite tramite l’ap. Faringea; da qui prendono origine due sistemi aponevrotici che sono ap. cervicale media e al’ap. cervicale profonda o prevertebrale.

APONEVROSI CERVICALE MEDIAE’

 Di fondamentale importanza nella diagnosi dei trattamenti osteopatici in quanto le sue fissazioni causano problemi sia a livello strutturale che sul sistema circolatorio. Si estende da un omoioideo all’altro; la sua inserzione inferiore avviene sulla parte della scapola dove si fissano gli omoioidei, il bordo posteriore della clavicola, l’estremità interna della
clavicola e la faccia posteriore dello sterno in alto si inserisce sull’osso ioide. Si inserisce su tutti i punti osteo fibrosi dell’orificio toracico superiore e all ap. del muscolo sotto claveare.Si fissa al di sopra degli sterno-ioidei, al labbro posteriore della cavità sternale e alla faccia posteriore dell’estremità interna della clavicola. Lateralmente aderisce al bordo anteriore del m. sterno cleido mastoideo. L’ap. cervicale media oltre a far comunicare le varie strutture anatomiche del tratto cervicale del torace e dell’arto superiore ha anche una funzione muscolare ed una funzione circolatoria.Funzione muscolare: mantiene i muscoli sottoioidei in direzione fisiologica in quanto l’omoioideo, lo sterno ioideo ed il cleido ioideo ed il tiro ioideo essendo lunghi sottili e curvi hanno bisogno di tutori per svolgere la loro funzione.Funzione circolatoria: tutte le vene della base del collo attraversano l’ap. cervicale media per mezzo di canali fibrosi. Essa circonda tutti i vasi venosi come i tronchi brachiocefalici le vene tiroidee e le vene giugulari ed essendo fissate da ogni parte alle ossa ioide, clavicola e sterno mantiene beanti i canali e quindi svolge un ruolo di tensore laterale delle vene producendo un richiamo sanguigno.

APONEVROSI DEL SOTTOCLAVEARE

Si inserisce sul bordo anteriore della clavicola per avvolgere il muscolo sottoclaveare da avanti a dietro fino al bordo posteriore della clavicola, costituisce la parete anteriore posteriore ed inferiore della guaina osteo-fibrosa del sotto claveare, essendo la parete superiore formata dalla clavicola. L’ap. del sottoclaveare continua con l’ap. cervicale media ed in basso con l’ap., pettorale profonda. Tutti i trattamenti dell’ap. cervicale media si effettuano cercando anche delle aderenze o fibrosi dell’ap. clavi-pettoro-ascellare.

APONEVROSI CLAVI-PETTORO-ASCELLARE

 Molto importante in quanto ci aiuterà a tendere l’ap. cervicale media ed ad agire sul muscolo sottoclaveare. Si inserisce in alto sulla guaine del sottoclaveare e sull’apofisi coracoidea, si dirige in basso ricoprendo il triangolo clavi-pettorale, separando il sotto claveare dal piccolo pettorale. Circonda il piccolo pettorale terminando sulla sua aponevrosi, la pelle del cavo ascellare e l’aponevrosi del coraco brachiale e del bicipite corto. E’ molto importante in quanto collega la colonna cervicale ed il torace al braccio e per tenderla bisognerà posizionare il braccio in modo da tendere il
coraco brachiale ed il corto bicipite, presenta spesso un rinforzo il legamento coraco clavicolare interno che ci obbliga a cercare la mobilità coraco clavicolare.

APONEVROSI CERVICALE PROFONDA O PREVERTEBRALE

Ricopre i muscoli posteriori del collo distribuiti sulla colonna vertebrale in due gruppi interni ed esterni. Il gruppo interno comprende il retto anteriore ed il muscolo lungo del collo. L’ aponevrosi si estende dalla base del cranio (tubercolo faringeo) a D3 e si estende dal legamento comune vertebrale anteriore ai tubercoli anteriori delle apofisi trasverse e scambia fibre con la dura madre.Il gruppo esterno comprende gli scaleni: la guaina degli scaleni si fissa ai tubercoli anteriori e posteriori dell’apofisi trasverse, lascia passare i nervi cervicali e diverse vene, per fissarsi alla prima costa. Si continua in basso con l’apparato sospensore della cupola pleurica (leg. costo pleurico, vertebro pleurico e vertebro costo pleurico), la fascia endotoracica, la fascia trasversale dell’addome e la fascia pelvica. Su un ispessimento dell’ap. cervicale profonda tra C4 e D4 si inseriscono i legamenti vertebro pericardici tramite i quali contribuisce alla sospensione del pericardio.

 

- La parte superiore del diaframma è collegata al cuore il cui pericardio parietale aderisce intimamente alla fogliolina anteriore del centro frenico per mezzo dei legamenti freno–pericarditi . Anteriormente il diaframma è in contatto a livello costale con i polmoni mediante i foglietti parietali delle logge pleuro–polmonari destra e sinistra e con i seni pleurali costo–diaframmatici attraverso il cul di sacco .
- Inferiormente il diaframma è tappezzato in gran parte dal peritoneo che aderisce al centro frenico.
-Con il fegato è collegato tramite il legamento falciforme ed i legamenti triangolari.
-Lo stomaco è in rapporto in sospensione al diaframma grazie al legamento gastro–frenico.
- La milza è connessa al diaframma attraverso il legamento freno–splenico.
- Il colon, nel suo tratto trasverso a sinistra è collegato al diaframma grazie al legamento freno–colico.


Posteriormente il diaframma è collegato con le capsule surrenali, con il pancreas e con i poli superiori dei reni.

L’innervazione del diaframma è assicurata essenzialmente dai nervi frenici C3, C4, C5. Il frenico di destra arriva al diaframma attraverso la vena cava inferiore dividendosi in diverse branche che si irradiano alla porzione muscolare del diaframma stesso. Il frenico di sinistra giunge direttamente alla parte muscolare davanti alla "fogliola" di sinistra anch’esso con una disposizione raggiata. I nervi frenici sono motori del diaframma ma concorrono anche alla sua sensibilità propriocettiva. Oltre ai nervi frenici dobbiamo considerare il sistema simpatico che, oltre al suo ruolo vasomotorio, influenza il tono diaframmatico assieme agli ultimi nervi intercostali.

 
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IL DIAFRAMMA E LA RESPIRAZIONE

 

Il movimento del diaframma durante la respirazione, può essere paragonato sia a quello di una medusa o, in chiave più meccanica a quello di uno stantuffo ; infatti, il diaframma scende generando la fase inspiratoria e risalendo genera quella espiratoria; la sua capacità d’escursione è di circa 7-8 centimetri.

Si possono distinguere tre tipi di respirazione: di scarsa ampiezza, in condizione di riposo, di media ampiezza in condizione di moderata attività e di grande ampiezza, in condizione di "sotto sforzo intenso". Il ritmo respiratorio varia a seconda della necessità di apportare scarsa o ingente quantità d’ossigeno ai muscoli che lavorano.
Durante la respirazione a riposo, le fibre muscolari del diaframma si contraggono abbassando il centro frenico, che ben presto viene limitato nella sua escursione verso il basso dalla messa in tensione del legamento freno pericardio e dalla pressione di contrasto che si genera sulla massa viscerale. Questa pressione endoaddominale, contenuta dalla cintura addominale e dal pavimento pelvico, funge da puleggia di riflessione per le cupole diaframmatiche; il centro frenico in questo modo diviene, da punto mobile, punto semi fisso e poi punto fisso.

Ciò comporta l’aumento del volume toracico verticale, un leggero innalzamento delle coste fluttuanti ed una piccola prominenza della parete addominale. L’escursione del diaframma nella respirazione a riposo è di circa 1,5 centimetri, che si traduce in un’immissione d’aria di poco superiore a 0,5 litri; in un minuto gli atti respiratori variano dai 12 ai 14 per un totale di 6 o 7 litri d’aria circa d’aria movimentata.
escursione maggiore, e dunque il centro frenico posteriore.

 IL DIAFRAMMA E LA FUNZIONE DIGESTIVA

 

In seguito al "massaggio" che esercita sulla massa organo-viscerale addominale durante la respirazione, il diaframma ha un’evidente ed importante azione sulla digestione, favorendo la peristalsi ed ha un ruolo essenziale nella defecazione.

Da quanto riportato in sede dell’anatomia del diaframma, sappiamo che al suo interno passa l’esofago. L’esofago è un condotto muscolo membranoso che si estende dalla faringe allo stomaco, per circa 23 centimetri di lunghezza,passando all’interno del diaframma; esso assicura il transito degli alimenti dalla cavità faringea a quella gastrica.

Sappiamo che al suo interno passa l’esofago. L’esofago è un condotto muscolo membranoso che si estende dalla faringe allo stomaco, per circa 23 centimetri di lunghezza,passando all’interno del diaframma; esso assicura il transito degli alimenti dalla cavità faringea a quella gastrica. 58
L’esofago transita lungo il tratto cervico-dorsale della colonna, fino a D3-D4, fissandosi ad esso, alle pareti della cavità toracica ed agli organi che lo circondano per mezzo delle espansioni muscolari e fibro-elastiche. L’esofago è dunque saldamente ancorato a ciò che lo circonda, pertanto i suoi movimenti avverranno concomitanti alle strutture cui aderisce (Poirier). L’esofago giunge nello stomaco attraverso la mediazione dell’apertura superiore dello stomaco stesso, detta cardia, che si situa all’altezza di D10-D11 e 2 o 3 centimetri al di sotto dello iato esofageo. Nell’esofago, il transito del bolo alimentare è assicurato dall’azione delle fibre muscolari proprie dell’esofago e del diaframma, il quale abbassandosi nell’inspirazione, fa risalire il cardia e, mediante la sua azione di "pompaggio", provoca la dilatazione dell’esofago. Una volta raggiunto lo stomaco, il bolo alimentare è "lavorato" mediante i movimenti peristaltici prodotti dalla muscolatura liscia dello stomaco stesso e dal "massaggio" del diaframma. Quest’ultimo, inoltre funge da sfintere tra esofago e stomaco, evitando la risalita del bolo alimentare durante violente contrazioni-distensioni, tipo starnuti o colpi di tosse.

La respirazione
Patrice Malaval