Page d'accueilPlan du siteAjouter aux FavorisImprimerEnvoyer à un ami
Osteopata D.O Paris
Kinesitherapeute
Patrice Malaval
 
Vign_distorsione
La distorsione della caviglia

La Distorsione è il Trauma più frequente nella maggior parte degli sport, colpisce soprattutto chi pratica pallavolo, basket, calcio e calcetto.

Si tratta di una sollecitazione non controllata del piede in torsione che comporta uno stiramento o rottura di: legamenti, capsula e vasi sanguigni.

Nei casi più gravi possono essere lesionati anche i muscoli e i nervi.


Con un appropriato trattamento la maggior parte dei pazienti guarisce completamente, ma in alcuni casi può rimanere una condizione di instabilità, dolore o rigidità, inoltre possono verificarsi delle recidive.


La slogatura di gran lunga più frequente è quella in supinazione per motivi anatomici. Il perone raggiunge un livello più basso rispetto alla tibia, infatti quando si prova a pronare il piede (ruotarlo verso l’esterno) si raggiunge presto questa barriera ossea, invece la rotazione verso l’interno è limitata solo da alcuni legamenti che possono allungarsi fino a una certa misura.


In questo caso i legamenti coinvolti nel trauma sono: il peroneo-astragalico anteriore che è sempre colpito, il peroneo-astragalico posteriore che è stirato solo in casi abbastanza gravi e il peroneo-calcaneare che viene leso solo nei casi più gravi.


Il dolore si avverte nella zona superiore esterna del piede ed eventualmente nella regione interna, in rari casi si percepisce a livello del tendine d’achille, coincide infatti con i legamenti lesionati.


Per le distorsioni sono stati stabiliti quattro gradi di gravità, che i medici identificano da zero a tre, dalla meno alla più seria.

Grado 0: tilt astragalico inferiore a 8°, non rotture legamentose;

Grado 1: tilt astragalico (10°-20°), rottura legamento peroneo- astragalico anteriore;

Grado 2: tilt astragalico (20°-30°), rottura legamento peroneo- astragalico anteriore e peroneo calcaneare;

Grado 3: tilt astragalico superiore a 30°, rottura di tre legamenti

Il grado zero è costituito da una distorsione il cui dolore scompare o si attenua nel giro di una decina di minuti circa, e non compromette il movimento della caviglia.
Solitamente, le distorsioni di grado zero, non danno luogo a gonfiore, né immediatamente né alla sera, quando è più facile che ci sia ristagno di liquidi nella gamba.

Nelle distorsioni di grado uno, il dolore provocato non impedisce di camminare ma allo stesso tempo non permette, se non con sofferenza, di riprendere l’attività interrotta. Non si riscontra gonfiore subito, ma può comunque presentarsi alla sera. Tale situazione può richiedere queste cure che possono essere effettuate a casa:
- un impacco freddo sulla parte colpita dalla distorsione; vanno bene una borsa del ghiaccio, cubetti di ghiaccio avvolti in un fazzoletto, al limite anche un prodotto surgelato.
Il ghiaccio elimina il dolore, riduce il versamento interno di liquidi ed elimina pure le contratture muscolari riflesse, cioè non dipendenti dalla nostra volontà, ma che spesso sono causa di sofferenza.
Le applicazioni di ghiaccio vanno mantenute almeno per venti minuti e ripetute ogni tre ore circa per i primi tre giorni. Quindi si suggerisce una bendatura che comprima la parte infortunata, facendo però bene attenzione che la gamba sia perfettamente perpendicolare al piede, cioè alla fine del bendaggio la posizione tra piede e gamba dev’essere quella della lettera “elle” maiuscola. Attenzione anche a non stringere troppo la fasciatura: una stretta eccessiva fermerebbe il riassorbimento del gonfiore, peggiorando la situazione.

Nelle distorsioni di secondo grado, il gonfiore compere pochi minuti dopo il momento della “storta” e si possono vedere anche delle chiazze rosse sotto la pelle. Esse indicano che alcuni vasi sanguigni si sono rotti. In tale situazione è impossibile riprendere l’attività fisica e il dolore, anziché passare con il tempo, tende ad aumentare o a rimanere costante per diverse ore. Qui l’intervento si deve fare in parte in casa e in parte al pronto soccorso.
In casa: un impacco di ghiacchio, il più in fretta possibile, nei tempi e nei modi esposti in precedenza. Se però il dolore non si attenua nel giro di un’ora circa, si consiglia di andare al pronto soccorso per fare una radiografia che aiuti a comprendere l’entità del danno e a scongiurare l’eventualità di una frattura. Nelle distorsioni di secondo grado, il paziente non subisce mai una frattura, ma può esserci un danno per i legamenti, cioè le strutture fibrose che legano le ossa tra loro, diagnosticabile con un’ecografia. In questo tipo di distorsioni, i legamenti, dopo la “storta”, sono stirati, cioè allentati, e non possono più compiere correttamente l’azione di collegamento tra le ossa.
Nel caso di legamenti stirati, la terapia consiste sempre nell’applicazione di ghiaccio, nella compressione della caviglia con una fasciatura rigida che, in tale caso, dev’essere fatta da un medico esperto, e nello stare a riposo per un periodo che varia a seconda della gravità della situazione. In questo periodo si consiglia di tenere la gamba sollevata da terra, ad un’altezza superiore rispetto all’anca con il paziente sdraiato. Si prescrivono farmaci antidolorifici o antinfiammatori, che aiutano a sopportare il dolore e a velocizzare il processo di guarigione.

Le distorsioni di terzo grado sono le più serie. Il gonfiore inizia subito dopo il trauma e c’è pure un versamento interno di sangue. Il paziente non riesce a muovere la caviglia e non può sopportare nemmeno che qualcuno cerchi di farlo. In tal caso, dopo l’applicazione del ghiaccio, si raccomanda di recarsi immediatamente al pronto soccorso più vicino.
Nelle distorsioni di terzo grado, il danno può essere rappresentato da una rottura dei legamenti o la frattura ossea. E il danno viene evidenziato rispettivamente dall’ecografia e dalla radiografia. Se il paziente ha subito una rottura dei legamenti, si consiglia un’operazione chirurgica. Fortunatamente gli interventi di questo tipo si possono effettuare in artoscopia, cioè inserendo strumenti di piccole dimensioni e operando senza eseguire tagli, ma solo forellini per l’ingresso degli strumenti operatori. In questo modo il recupero risulta più veloce, anche se, tra convalescenza e riabilitazione, non è quasi mai inferiore ai quaranta, sessanta giorni. L’intervento dura circa un’ora e permette le dismissioni in giornata o, al massimo, dopo una notte.

Sintomatologia della distorsione

• Dolore vivo, localizzato a livello della zona anteriore del malleolo peroneale, che insorge durante la palpazione; • Tumefazione modesta o cospicua a livello periarticolare ed articolare, segno della rottura della piccola arteriola passante al di sopra del legamento peroneo-astragalico anteriore (segno di Robert-Jaspert); • Limitazione funzionale causata dal dolore che il paziente avverte durante i movimenti dell'articolazione; • Instabilità dell' articolazione tibio-tarsica

FATTORI FAVORENTI UNA DISTORSIONE DELLA CAVIGLIA

o Una precedente instabilità (spesso procurata da un'altra distorsione)

o Un'instabilità costituzionale

o Un'impropria condizione muscolare "muscoli freddi"

o Calzature non idonee

o Superficie di giogo rischiosa

o Alterato allineamento (avampiede iper pronato - piede cavo etc.)

Il trattamento

Ogni distorsione è diversa dalle altre, quindi necessita di un trattamento personalizzato indicato dal fisiatra o dall’ortopedico, qui sono contenute le linee guida generali.

Il paziente nelle prime 24/36 ore vedrà tumefazione, calore, rossore o la caviglia violacea, proverà dolore e difficoltà nei movimenti.

Il trattamento iniziale consiste nel protocollo “RICE”: riposo, crioterapia (ghiaccio), la compressione e l'elevazione dell’arto per favorire il riassorbimento dell’edema dovuto all’infiammazione.

Generalmente si applicano impacchi di argilla bagnata che su un paziente giovane e sportivo in un paio di giorni dovrebbe sgonfiare la caviglia.

Il ghiaccio si applica tre volte al dì per venti minuti, ma non si può tenerlo a contatto con la pelle per evitare ustioni, si mettono 3-4 cubetti in un bicchiere d’acqua e si tengono nella borsa del ghiaccio che può essere a contatto con la pelle.
La Crioterapia ha un effetto anestetico, diminuisce il tono muscolare ed ha un azione di vasocostrizione, in tal modo riduce moltissimo le conseguenze del processo flogistico.
Questo trattamento va eseguito finché il piede è rosso e caldo, generalmente si consiglia per le prime 24/36 ore, dopo questo periodo insistere con il ghiaccio rallenterebbe il processo di guarigione dei tessuti.
La cosa più importante della riabilitazione dopo una distorsione è iniziare prima possibile una cauta mobilizzazione perché è dimostrato che il movimento velocizza la guarigione, mentre l'immobilizzazione la rallenta o addirittura la blocca.
Se il legamento è completamente spezzato, non tutti concordano sulla necessità di un intervento.

I difensori della chirurgia ritengono che seguendo solo il programma di fisioterapia potrebbe rimanere un’instabilità residua.

I sostenitori del programma di riabilitazione mediante terapia fisica ed esercizi ritengono che un eventuale operazione comporti rischi e controindicazioni evitabili oltre alla formazione di aderenze.



 
IL BENDAGGIO FUNZIONALE

Viene utilizzato molto spesso in differenti discipline sportive in quanto permette:

- dopo lesioni capsulo legamentose, una ripresa dell’attività sportiva più rapida;

- in condizioni di instabilità cronica dell’articolazione, l’effettiva pratica dell’attività sportiva stessa;

- negli sports caratterizzati da intense sollecitazioni alle caviglie, un’efficace prevenzione alle lesioni.

Con il bendaggio funzionale si dà stabilità all’articolazione senza ostacolare la circolazione sanguigna, impedendo le lesioni in trazione, soprattutto a carico del legamento collaterale laterale, il più frequentemente danneggiato e assicurando, comunque, un’azione preventiva per tutti possibili movimenti abnormi.

Il bendaggio deve essere applicato, o auto applicato, con caviglia allineata e flessa a 90 gradi; è consigliabile, prima di procedere, l’avere già svolto parte del riscaldamento. Occorre del cerotto adesivo anelastico ipoallergico, del tensoplast e una benda elastica o autoaderente.


1 - tenendo il piede allineato con caviglia a 90 gradi applicare il primo strato di cerotto a “staffa”, ricoprendo i malleoli dall’interno verso l’esterno slogatura caviglia

2 - successivamente applicare il cerotto a spirale a rinforzo dei legamenti della parte laterale della caviglia
bendaggio

3 - la terza fase consiste nell’apporre il primo giro di tensoplast a staffa, ricoprendo abbondantemente lo strato precedente tecnica bendaggio

4 - a questo punto applicare il tensoplast a “canestro” attorno al retropiede con fissaggio alla tibia caviglia bendaggio

5 -aggiungere un ulteriore strato di tensoplast a spirale, con decorso dall’interno verso l’esterno bendaggio compressivo

6 -ora manca solo la benda autoaderente di copertura cura distorsione

7 -applicare la benda con decorso a spirale, dall’interno verso l’esterno, evitando un’eccessiva compressione trauma distorsivo bendaggio

8 - Il nostro bendaggio funzionale (“taping”) è completato

 
La Rieducazione Propriocettiva.

Dopo un trauma come una distorsione o una frattura non è sufficiente recuperare l'elasticità e la forza muscolare degli arti inferiori, bisogna migliorare l'equilibrio e il controllo posturale statico e dinamico per evitare recidive.

A questo scopo è nata la rieducazione propriocettiva che si esegue mantenendo posizioni o svolgendo degli esercizi utilizzando degli attrezzi che rendono difficoltoso il mantenimento dell'equilibrio; in questo modo si prepara il corpo ad affrontare le condizioni instabili che capitano nella vita quotidiana e durante l'attività sportiva.

Appena si può appoggiare la metà del proprio peso sulla caviglia infortunata, la prima terapia da svolgere è costituita da esercizi propriocettivi a terra, sulle tavolette instabili o sui cuscini morbidi.
 
Il recupero del gesto sportivo

Il livello di forza (espresso in Newton) dei flessori plantari di chi fa sport deve essere pari almeno al doppio del peso del corpo. In quasi tutti i gesti sportivi i flessori del piede rappresentano il motore del movimento ed i flessori dorsali il fattore di stabilità, di conseguenza a valori più elevati dei primi corrisponde una miglior dinamicità, mentre con valori più alti dei secondi si garantisce una maggior stabilità articolare. Prima di riprendere in pieno la propria attività atletica sarà quindi necessario ritrovare:

- la totale sicurezza dell’appoggio;

- i livelli di forza antecedenti al trauma;

- la completa mobilità articolare;

- la massima dinamicità del gesto;

utilizzando:

- le andature e gli esercizi di skip, eseguiti davanti allo specchio (dopo un infortunio, l’informazione di ritorno che si ottiene dall’immagine riflessa è fondamentale per la corretta esecuzione dei movimenti);

- il lavoro isocinetico con carico progressivo;

- i gesti pre-programmabili eseguiti ad intensità graduali;

- lo stretching.

Per un pronto recupero da una distorsione alla caviglia consigliamo:

- per accelerare l’assorbimento del versamento, nelle primissime fasi successive al trauma, il LASER (fisioterapia) e l’ANANAS (fitoterapia);

- per ristabilire i livelli di forza, nelle fasi di perfezionamento finale, l’ELETTROSTIMOLAZIONE.
 
In Italia si stimano circa 50000 traumi distorsivi alla caviglia al giorno, questo significa che è uno dei traumi più comuni negli sport e nelle attività ricreative.

La distorsione alla caviglia è il più frequente trauma muscolo-scheletrico dell'arto inferiore. Gli sport dove questo trauma è più frequente, in ordine crescente, sono: pallavolo (56%), basket (55%), calcio (51%)e la corsa di resistenza (40%).

Nella distorsione alla caviglia quasi sempre rimane un dolore residuo abbastanza significativo che comporta una limitazione funzionale. Anche dopo che il trauma è stato curato si ha una percentuale variabile di pazienti, che va dal 10% al 30%, che lamentano una sintomatologia cronica caratterizzata da sinoviti, tendinopatie, rigidità, aumento di volume, dolore ed insufficienza muscolare, associati o meno ad instabilità del collo del piede con difficoltà a deambulare su terreni irregolari o episodi distorsivi recidivanti, a prescindere dal trattamento dell'episodio acuto. Questo avviene perché il danno del trauma distorsivo non avviene solo a carico del tessuto legamentoso, ma anche del tessuto nervoso e muscolo-tendineo, intorno al complesso della caviglia.

Il tempo necessario per il recupero funzionale completo, qualunque sia il trattamento riservato al paziente (chirurgico o conservativo), varia dalle 3 alle 5 settimane; il tempo necessario prima di tornare al lavoro varia dalle 4 alle 7 settimane; e prima che il paziente possa ritornare alla pratica sportiva occorrono 10 settimane. I tempi di recupero, di solito, negli sportivi professionisti sono più corti perché il tempo riservato alla riabilitazione è molto maggiore rispetto ad esempio ad uno sportivo amatoriale.
strain della membrana interossea tibio-peroneale
Vign_articolazioni_tibio_fibulari

Per concludere ecco un esempio di una efficacissima tecnica che permette di rimuovere lo strain della membrana interossea tibio-peroneale, responsabile spesso, se non trattata, di cattivi risultati osteopatici nella cura di una distorsione di caviglia, nonché risolutrice, per via delle connessioni fasciali di tale membrana con il bacino, di iliaci posteriori recidivanti o non rispondenti a varie altre tecniche osteopatiche.

Il paziente è seduto sul lettino da visita con le gambe pendenti fuori del tavolo.
L’osteopata siede di fronte a lui e si pone con la sedia lateralmente, all’interno dell’arto da trattare, che viene appoggiato sul suo ginocchio.
Con due o tre dita della mano prossimale si contatta la faccia posteriore della testa peroneale.
Con l’eminenza tener della mano distale si prende appoggio sulla faccia anteriore del malleolo esterno.
Spostandosi anche con il corpo, il terapeuta esegue una manovra di “spremitura” dall’indietro in avanti a livello della testa peroneale, dall’avanti all’indietro a livello del malleolo esterno.
Quando le fibre membranose sono ben bilanciate si avvertiranno sotto le mani dei movimenti correttivi di tutta la gamba, anche di una certa ampiezza tanto maggiore è lo strain lesionale membranoso, fino ad un momento in cui non si sentirà  più  nessun movimento nello spazio e l’unica sensazione percepita sarà  quella di allungamento-accorciameneto della gamba stessa.
Si rilascia la compressione in alto ed in  basso, si ripete poi una o due volte la tecnica di spremitura appena descritta e denominata in lingua inglese “squeezed lemon”, finché non si avrà  più  alcun tipo di correzione di strain residui.
Provare per credere.

1
Vign_image002
2
Vign_image004
3
Vign_image006
4
Vign_image008
5
Vign_image010
6
Vign_image012
7
Vign_image014
8
Vign_image016
Esercizio di equilibrio sul cuscino morbido
Vign_equilibrio_su_cuscino_morbido_blu_1
Patrice Malaval