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Osteopata D.O Paris
Kinesitherapeute
Patrice Malaval
Dolore intercostale


 

Il dolore intercostale, è uan forma dolorosa che nasce da affezioni localizzate ai nervi intercostali, alle coste, alle cartilagini o ai muscoli del torace.
E’ un disturbo che può presentarsi in modo diverso da persona a persona.
A volte è un dolore pungente e localizzato, altre volte più fastidioso e diffuso. In tutti questi casi, l’importante è che si tratti solo di un disturbo che nasce dalla parete toracica, e non dagli organi interni.
Non bisogna confondere però, un dolore intenso poco localizzabile, che parte dalla porzione centrale del torace e si espande verso il collo e le braccia. In tal caso occorre andare subito a pronto soccorso, perchè si potrebbe trattare di un attacco anginoso.
In genere, il dolore che nasce dalle strutture più esterne del torace ha una caratteristica ben definita: tende ad aumentare con la respirazione o con i colpi di tosse.
Già questo semplice elemento è sufficiente per differenziarlo dalle algìe di origine cardiaca. Subito dopo un trauma, per esempio, anche se non c’e stata alcuna lesione interna si può verificare un risentimento dei muscoli della parete toracica oppure una banale lesione sottocutanea. In altri casi, basta che il legamento che unisce la cartilagine costale delle ultime coste allo sterno sia disteso in maniera anomala perchè compaia un dolore che si accentua comprimendo la zona malata. Infine, per chi soffre spesso di accessi tussigeni, mai dimenticare che a lungo andare i colpi di tosse “stancano” i muscoli toracici, e quindi provocano un leggero dolore.
Il dolore toracico può essere il sintomo di una patologia grave. Per questo è opportuno, se non c’e un trauma recente, recarsi in ospedale per un elettrocardiogramma.

Dolore toracico con alterazioni ECG tipiche:

si tratta di pazienti con ST sopraslivellato o sottoslivellato o t negative -> Ricovero UTIC.
In questi pazienti l’ecocardiogramma oltre a servire ad una precisazione diagnostica dà informazionisull’estenzione dell’area ischemica dissinergica e sulla funzione ventricolare globale.
 Questi dati sono determinanti nella scelta della terapia.

 Attacco anginoso

L'angina pectoris ( Attaco Anginoso) è una sindrome dolorosa che si menifesta con un dolore e senso di costrizione al petto, l'organo interessato è il cuore, si ha quando al cuore non arriva sufficiente ossigeno e quindi sangue alle arterie coronariche per un periodo transitorio.

La sintomatologia di un attacco anginoso può variare comunque di solito si ha: dolore con senso di costrizione al petto più o meno intenso spesso localizzato dietro lo sterno, si può irradiare anche agli arti superiore, alle mani e al tronco in genere; dolore dietro la schiena, al collo, alla mandibola e ai denti; come detto sopra il dolore può essere più o meno forte, accompagnato da un senso di costrizione, anche se a volte i sintomi possono essere molto più blandi; accompagnati a questi si possono avere anche fame d'aria con respiro affannoso, rapido e superficiale, vertigini, nausea e sudrazione.

Diagnosi

La medicina ha parecchi strumenti per diagnosticare l'angina, si può ricorrere all'elettrocardiogramma (ECG) se il dolore è ancora presente, alll'elettrocardiogramma sotto sforzo, all'holter (elettrocardiogramma continuo di 24 ore), c'è anche la coronarografia (angiografia coronarica), a volte si fanno anche gli esami sanguigni per verificare che non c'è stato un danno al cuore.
 

 

Le cause

All’origine dei dolori intercostali ci possono essere sono davvero molte problematiche, più o meno serie:

- interessare numerose strutture intratoraciche :
     1 patologie del cuore (come l’infarto), dell’aorta (per esempio un aneurisma dell’aorta) e del pericardio (pericarditi),
     2 l’esofago
     3 la pleura
     4 l’aorta, l’arteria polmonare
     5 l’albero tracheo-bronchiale
     6 il diaframma
- disturbi polmonari (come l’embolia polmonare),
- organi extratoracici :
 problemi gastrici (dal reflusso all’ulcera, fino ai calcoli alla colecisti),
 il duodeno, il pancreas e la colecisti, nonchè tessuti del collo e della parete toracica
- disturbi muscolo-scheletrici (come crampi e fratture,le articolazioni condrocostali
- ansia.

Il dolore parietale o muscolare-scheletrico

Può dipendere: dai muscoli,tendini e fasce come dolore miofasciale o miogeno: miositi, fibrositi, tendiniti;
dalle articolazioni e dai tessuti periarticolari come dolore artrogeno: artriti acute e croniche, periartriti, borsiti; dolori da lesioni osteo-neuro-muscolari.

Il dolore muscolare toracico è un dolore profondo, mal localizzato che si accompagna a senso di tensione e riconosce "trigger points" o foci dolorosi, che possono avere origine da traumatismi, miositi, fatica muscolare prolungata,artriti e si esacerbano col freddo e col caldo, con i movimenti, fatica muscolare,si accompagna a contratture. Un dolore di tipo muscolare si ha nelle fibrositi,cioè dolore delle fasce, dei muscoli e dei ligamenti.

Le strutture articolari

le articolazioni intervertebrali e vertebro-costali nel corso di artriti settiche da neisseria gonorrhoea, staphylococcus aureus, streptococcus pyogenes, ecc...

Sindromi radicolari

Il dolore è associato ad infiammazione o stimolazione meccanica delle radici dei nervi spinali. La compressione delle radici posteriori dà origine ad un dolore acuto, lancinante, associato spesso a parestesie
(formicolii), mentre dalle radici anteriori ha origine un dolore sordo, profondo, meno localizzato, più facilmente confuso con il dolore anginoso. Talvolta il dolore si presenta dopo prolungato riposo a letto ed è tipico della genesi radicolare il fatto che il dolore si accentui con i colpi di tosse o con gli starnuti.

Dei visceri

1 Dolore pleurico: il foglietto viscerale ha scarsa reattività algogena, a differenza del foglietto parietale che ha sensibilità assai vicina a quella della cute, il dolore è intenso, esacerbato dal respiro, se della pleura diaframmatica si avverta nella zone del cucullare, se nella zona periferica innervate dai nervi intercostali viene
localizzato nella zona anteriore alla base del torace o a metà dell'addome; se è interessata la pleura mediastinica si avverte in sede parasternale ed il paziente in ogni caso ha un decubito obbligato sul lato del versamento.

2 Dolore del polmone: il polmone è dolente nell'embolia polmonare, con dolore variabile tra la piccola embolia e quella massiva; nel caso più eclatante è un dolore profondo, costrittivo, mal localizzato o retrosternale associato a dispnea e shock, con enzimi negativi ed emogas analisi significativa con < paO2 a 50 e
paCO2 < 30 mmHg.

3 Bronchi e trachea : scarsamente algogeni, solo per flogosi e distensione; il dolore tracheale è avvertito al collo e dei bronchi di sinistra alla regione mammaria sx e di destra alla regione ipocondriaca destra.

4 Dolore dell'aneurisma dell'aorta: viene riferito nella parte destra del collose è interessato il tratto ascendente o al lato sinistro ed alla spalla; si accompagna a disfonia, disfagia, ed è avvertito come lacerazione e si accompagna a shock, agitazione, sudorazione, e si diffonde al dorso, sacro, addome ed inguine. Non è
sensibile alla nitroglicerina e risponde poco agli antidolorici oppiacei. E’ la rottura della parete interna dell’aorta. Il dolore è molto intenso ad insorgenza improvvisa.

5 Esofago. Retrosternale, con maggiore intensità alla regione xifo-epigastrica,urente, retrosternale irradiato alla faringe nell'esofagite da reflusso, risponde agli antiacidi; negli spasmi è come sensazione di arresto del bolo e dolore a livello del manubrio sternale che si può irradiare alla spalla. Nell'ernia iatale è
crampiforme. Nei tumori è ritmato con l'introduzione degli alimenti, prima solidi ed infine liquidi come disfagia dolorosa.

6 Colecisti: dolore all'epigastrio che si irradia alla spalla destra, in regione scapolare destra ed all'ipocondrio destro ; è un dolore a colica, si può accompagnare a vomito biliare.

Stati ansiosi

 Molto spesso un dolore toracico accompagna stati d’ansia; in genere è però associato a molti altri disturbi, quali sensazione di ansietà,mancanza di respiro con incapacità ad eseguire una inspirazione
profonda e soddisfacente, astenia generalizzata, palpitazioni e vertigini. Il dolore può essere netto, intermittente, lancinante o trafittivo, e si localizza spesso nell’area della mammella sinistra. Spesso l’area del dolore non è più grande del polpastrello di un dito, il dolore può durare un attimo o persistere
per ore o giorni; raramente insorge con lo sforzo.
Muscoli Intercostale
Vign_muscolo_sottocostale

Insieme ai muscoli elevatori delle coste, ai muscoli sottocostali e al muscolo trasverso del torace, costituiscono i muscoli intrinseci del torace.
I muscoli intercostali occupano gli spazi intercostali; sono 11 per lato e si distinguono in esterni, medi ed interni. Sono innervati dai nervi intercostali dal 1° all’11° e, contraendosi, elevano ed abbassano le coste; sono, pertanto, muscoli inspiratori ed espiratori.
 
I muscoli intercostali esterni si estendono dai tubercoli delle coste alle estremità laterali delle cartilagini costali. Originano dal margine inferiore di ogni costa e si fissano al margine superiore della costa sottostante; le loro fibre sono dirette dall’alto in basso e da dietro in avanti. Tra l’estremità anteriore di ciascun muscolo intercostale esterno e lo sterno, sullo stesso piano dei muscoli, si trova una lamina fibrosa, la fascia (o membrana) intercostale esterna.
 
I muscoli intercostali medi occupano lo spazio intercostale per un tratto compreso tra la linea ascellare media e lo sterno. Hanno origine dal margine inferiore delle coste, all’interno della linea d’origine dei muscoli intercostali esterni e terminano al margine superiore delle coste sottostanti

I muscoli intercostali interni si estendono dall’angolo costale allo sterno. Si distaccano dal margine inferiore e dalla faccia interna di una costa e si fissano al margine superiore della costa sottostante. Le loro fibre decorrono dall’alto in basso e dall’avanti in dietro, incrociando quelle dei muscoli intercostali esterni. In ogni spazio intercostale, tra l’estremità posteriore dei muscoli intercostali interni e la colonna-vertebrale, è tesa una sottile lamina fibrosa, la fascia (o membrana) intercostale interna. La faccia profonda dei muscoli intercostali interni e della faccia intercostale interna aderisce alla fascia endotoracica che separa queste formazioni muscoloaponeurotiche dalla pleura parietale.
Nel sottile interstizio fra i muscoli intercostali interni ed esterni, o medi ove esistano, decorrono i vasi e i nervi intercostali accolti nel solco costale.

Patologia

L'Atrofia Muscolare Spinale (SMA)
è una malattia delle cellule nervose delle corna anteriori del midollo spinale da cui partono i nervi diretti ai muscoli, e che trasmettono i segnali motori (detti anche motoneuroni).Nella sua forma più comune, l'Atrofia muscolare spinale è una malattia autosomica recessiva, ossia si può manifestare solo se entrambi i genitori sono portatori del gene responsabile della malattia. Nel caso in cui entrambi i genitori siano portatori, la probabilità, per ogni concepimento, che il gene venga trasmesso da entrambi al nascituro rendendolo affetto da SMA è del 25%, cioè un caso su quattro. Esistono anche alcune forme estremamente rare di SMA che possono manifestarsi come forma mutante o autosomica dominante.

La malattia è caratterizzata da un progressivo indebolimento dell'apparato muscolare a partire dai muscoli più vicini al tronco. Fra i sintomi e i segni clinici ritroviamo l'ipotonia, ipostenia, atrofia muscolare, debolezza muscolare e paralisi.Si mostrano anche disfuzioni cardiache,[4] e nella forma I si presenta spesso anche fascicolazione della lingua.

La distrofia muscolare di Becker (DMB)
 è una malattia neuromuscolare da atrofia e debolezza muscolare progressiva, secondaria alla degenerazione dei muscoli scheletrici, lisci e cardiaci. La DMB colpisce in particolare i maschi con un'incidenza tra 1/18.000 e 1/31.000 maschi. Le femmine sono di solito asintomatiche, ma una piccola parte delle portatrici presenta forme leggere della malattia (forma sintomatica della distrofia muscolare di Duchenne e Becker nelle femmine portatrici; si veda questo termine). L'esordio di solito avviene nell'infanzia, spesso intorno agli 11 anni, e si presenta in diversi modi: nei bambini il primo segno può essere la deambulazione con appoggio sulle dita dei piedi o i crampi dopo un esercizio fisico, con o senza mioglobinuria. In quanto progressiva, la debolezza muscolare comporta diverse difficoltà funzionali (difficoltà a salire le scale o ad alzarsi da una sedia). In un paziente in precedenza non diagnosticato, il segno iniziale può consistere in una reazione simile a quella osservata nell'ipertermia maligna (si veda questo termine) dopo anestesia generale. Di rado la cardiomiopatia è il segno iniziale.




Articolazioni costo-vertebrali
Vign_articolazioni_costo_vertebrali

 





































Le articolazioni costo-vertebrali corrispondono alle articolazioni del torace del gruppo posteriore e sono date dal rapporto articolare delle estremità posteriori delle coste con le vertebre in due punti articolari. Infatti, la testa della costa si articola con i corpo delle vertebre (articolazione costo-vertebrale propriamente detta) mentre il tubercolo della costa si articola con il processo trasverso della vertebra (articolazione costo-trasversaria).
Le articolazioni costo-vertebrali consentono movimenti di elevazione e di abbassamento delle coste che sono rilevanti ai fini della respirazione.
 
- L’articolazione costo-vertebrale propriamente detta è una doppia artrodia. Sulla testa della costa le superfici articolari sono due faccette piane separate dalla cresta costale e convergenti a cuneo; sono rivestite di cartilagine articolare e vengono accolte in una cavità articolare che si forma per l’incontro delle faccette costali di due vertebre adiacenti. Le due faccette sono separate tra loro dalla fibrocartilagine del disco intervertebrale che corrisponde alla cresta costale.
Fanno eccezione a questo dispositivo le articolazioni della 1a e delle ultime due coste, artrodie semplici in quanto si stabiliscono tra le coste e il corpo di una sola vertebra del livello corrispondente.
I mezzi di unione sono dati dalla capsula articolare e dal legamento interarticolare della testa. 
             1 La capsula articolare presenta uno strato fibroso sottile che si fissa al contorno delle superfici articolari; è rinforzata in avanti dal legamento raggiato che prende attacco sul contorno anteriore della testa e va quindi con fasci divergenti ad inserirsi sul corpo delle due vertebre contigue. In avanti e in dietro la capsula articolare aderisce strettamente al legamento interarticolare della testa.
             2  Il legamento interarticolare della testa va dalla cresta costale alla cartilagine intervertebrale. Tale legamento divide la cavità articolare in due parti, ciascuna delle quali è tappezzata da una membrana sinoviale propria
Il legamento interarticolare manca nelle artrodie semplici che si stabiliscono tra la 1a, l’11a, la 12a costa e le vertebre corrispondenti.

   L’articolazione costo-trasversaria è un’artrodia che si stabilisce tra i tubercoli delle prime dieci coste e i processi trasversi delle vertebre corrispondenti; manca a livello delle ultime due coste, prive di tubercolo.
Le superfici articolari sono date da una faccetta leggermente convessa che si trova nella parte inferiore e mediale del tubercolo costale e da una faccetta lievemente concava sulla faccia anteriore del processo trasverso; esse sono rivestite di cartilagine ialina.
I mezzi di unione sono la capsula articolare e alcuni legamenti a distanza rappresentati da: legamento del collo della costa, legamento costo-trasversario anteriore, legamento costo-trasversario posteriore e legamento disco-costale.
 - La capsula articolare si fissa sul contorno delle superfici articolari; posteriormente si ispessisce nel legamento del tubercolo costale e inferiormente forma il legamento costo-trasversario inferiore.
- Il legamento del tubercolo costale è teso tra la parte superiore del tubercolo costale e l’apice del processo trasverso.
- Il legamento costo-trasversario inferiore è teso tra il margine inferiore del processo trasverso e il margine inferiore della costa..
La membrana sinoviale tappezza la faccia interna dello strato fibroso.
 - Per quanto riguarda i legamenti a distanza, il legamento del collo della costa si porta obliquamente in dietro e medialmente, dalla faccia posteriore del collo della costa alla faccia anteriore del processo trasverso della vertebra corrispondente. È presente, anche se ridotto, nelle ultime due coste.  

Il legamento costo-trasversario anteriore origina dal margine superiore del collo della costa e si fissa al margine inferiore del processo trasverso della vertebra sovrastante; manca tra il collo della 1a costa e il processo trasverso della 7a vertebra cervicale mentre è presente nelle ultime due coste.

Il legamento costo-trasversario posteriore, come quello anteriore, riunisce la costa alla vertebra sovrastante; origina dal margine superiore del collo, in vicinanza del tubercolo e, incrociando il legamento costo-trasversario anteriore, si fissa alla base del processo trasverso e alla parte inferiore della lamina.

Il legamento disco-costale si distacca dalla faccia posteriore del collo e penetra nel canale vertebrale attraverso il foro intervertebrale per fissarsi al margine posteriore del disco intervertebrale.
Patrice Malaval