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Osteopata D.O Paris
Kinesitherapeute
Patrice Malaval
 
Vign_epicondilo
Epicondilite ed epitrocleite, la tendinite del gomito

Sono due patologie caratterizzate da una degenerazione, e non un’infiammazione, dell’inserzione dei muscoli epicondiloidei, cioè i muscoli estensori del polso e delle dita nel caso di epicondilite, e dei muscoli epitrocleari, cioè dei flessori del polso e delle dita nel caso di epitrocleite. Tali muscoli contraendosi determinano l’estensione o la flessione delle dita. Queste due patologie sono note con il nome di gomito del tennista la prima, e gomito del golfista la seconda. La causa è anche legata ad una continua ed eccessiva sollecitazione dell’uso della mano edei tendini che fanno muovere il olso e le dita in flessione ed estensione che si attaccano, si inseriscono sul gomito. Il dolore caratterizza queste patologie, soprattutto alla pressione in corrispondenza dell’epicondilo (porzione esterna del gomito)e in corrispondenza dell’epitroclea (sulla porzione interna del gomito), in particolare si deve sollevare un peso.
Tale patologia si determina quale conseguenza di un sovraccarico tendineo, per una continua sollecitazione dell’inserzione dei muscoli
.

Molto spesso i tendini infiammati non sono quelli degli estensori, ma il supinatore e per saperlo dobbiamo fare l’esame clinico con i testi muscolari
Nello sport il 40/50% dei tennisti amatori ha la tendinite del gomito.
Ogni tennista ha la sua racchetta personale per prevenire l’epicondilite.
Anche il lavoratore dell’edilizia con l’utilizzo della cazzuola può incorrere in questa patologia.
Spesso soffrono di epicondilite anche i suonatori: chitarra, tromba, saxofono ecc.


La cosa più importante è affrontare il disturbo prima possibile perché le tendinopatie tendono a cronicizzarsi con deposito di sali di calcio (formazione di calcificazioni) e degenerazione del tessuto, quindi una terapia tardiva può richiedere anche alcuni mesi e anche l'intervento chirurgico.

Diagnosi

Esistono infatti dei test specifici che consentono di fare diagnosi:

- Digitopressione al gomito: eseguendo una pressione nel punto di inserzione dei muscoli epicondiloidei ed epitrocleari si evoca dolore.

- Test della mano: si chiede al paziente di estendere la mano contro resistenza o fletterlo contro resistenza. Il test è positivo se si evoca dolore sulle zone esterne del gomito.

- Test del III dito: questo test è specifico per il gomito del tennista e si chiede al paziente di estendere il III dito contro resistenza,se positivo se si evoca dolore a livello dell’epicondilo


Qual'è l'esame strumentale più adatto?

L'ecografia è l'esame indicato per stabilire se siamo in presenza di Epicondilite, anche se non sempre ci dà una risposta certa, a volte i tendini sono lievemente ipoecogeni con un aumento di spessore, caratteristica tipica delle tendinopatie.

Utili nei casi avanzati e per fare diagnosi differenziale con: artrosi del gomito o con patologie tumorali o stati infiammatori del nervo interosseo posteriore, ramo del nervo radiale nei casi di epicondiliti resistenti alle terapie mediche e fisioterapiche..


La terapia

Si deve procedere in diversi modi per rimuovere l'infiammazione, togliere la causa dell'epicondilite ed evitare le recidive.

Come terapia si modifica il gesto sportivo e si tiene il bracciale anti-epicondilite che serve a scaricare le forze non sul gomito ma distalmente. E’ come spostare di pochi centimetri l’inserzione dei muscoli verso la mano.

L’atleta con il tutore può giocare a tennis, deve metterlo con il braccio rilassato.

Spesso la causa del dolore è un cattivo utilizzo del gomito causato da uno slivellamento del radio sull'ulna causato dai traumi o dai microtraumi nel caso del tennista, quindi con la terapia manuale,l'osteopatia si può dolcemente rimettere in asse le due ossa.


Con la manipolazione della fascia si eliminano le aderenze che si sono formate nei muscoli e nel tessuto connettivo del braccio e causano dolore, perdita di forza e limitazione del movimento.

Il trattamento Osteopatico consisterà nell'intervenire cercando di ripristinare l'equilibrio dell'articolazione del gomito con tecniche di mobilizzazione articolare sia del radio che dell'ulna, così da allentare le tensioni muscolari e legamentose, senza però trascurare la spalla, il polso e il tratto cervico - dorsale, zone posturali fondamentali nell'equilibrio del paziente; inoltre si dovranno liberare a monte e a valle tutte le strutture vascolo-nervose con tecniche di drenaggio, così da ripristinare il più presto possibile la mobilità articolare e ridurre l'infiammazione.

Molti pazienti guariscono dall'epicondilite con la terapia fisica: laser, onde d’urto o ultrasuoni.


Una piccola percentuale di pazienti guarisce anche con la crioterapia.

Terapie manuali meno efficaci ma che possono dare sollievo in caso di epicondilite sono le trazioni (pompages), lo stretching e il massaggio trasverso profondo.


La Terapia medica: in genere trovano impiego gli antinfiammatori e antidolorifici e l’uso di tutore per mantenere a riposo la sede dell’inserzione dei muscoli sull’osso. Tale tutore deve essere usato per 4mesi dalla mattina alla sera, senza mai toglierlo. Utile è anche la crioterapia anche con applicazione di gel a freddo.

LaTerapia infiltrativa: hanno lo scopo di irritare il periostio in maniera tale da stimolare la rigenerazione tendinea, si deve utilizzare un corticosteroide.

Ozonoterapia :Il trattamento infiltrativo trova indicazione nell’azione antinfiammatoria della miscela di Ossigeno-Ozono. Si utilizzano aghi molto sottili per trattare la zona dolente. Normalmente sono necessarie 8-10 sedute. Come tutte le patologie degenerative tendinee la risposta al trattamento è tanto più efficace quanto più viene effettuata precocemente e associata a riposo.

LaTerapia chirurugica: è l’ultimo stadio terapeutico. Prevede il distacco dei muscoli epicondiloidei od epitrocleari dall’inserzione. In tal modo si realizza un release a livello dei tendini degenerati risolvendo la sintomatologia algica.

Prevenzione

Ecco alcuni accorgimenti per evitare l’insorgenza del gomito del golfista:

- rafforzare i muscoli dell’avambraccio. Anche semplici esercizi possono aiutare i muscoli ad assorbire meglio l’energia di un improvviso stress fisico.
- fare stretching prima dell’attività, ad esempio camminando o correndo per alcuni minuti per scaldare i muscoli.
- fare attenzione ai movimenti, ad esempio evitare di usare i muscoli del polso di più di quanto necessario, evitandone il sovraccarico oppure controllare la tecnica nel caso si giochi a tennis o a golf.
- fare attenzione quando si solleva un peso: tenere il polso rigido per ridurre la forza trasmessa al gomito.
- al primo segno di dolore al gomito, fare una pausa.

L’epitrocleite la tendinite del gomito opposta all’epicondilite, la fitta è localizzata a livello dell’epitroclea, può interessare il pronatore o i flessori del polso e delle dita.


Il caso tipico è il gomito del golfista che può condurre nei non professionisti all’infiammazione di questi tendini.
La terapia è la stessa dell’epicondilite.


 
La Ginnastica per il Gomito

(Esercizi ed immagini tratte da: “Il gomito fa ginnastica” di Vittorio Santini

Scuola Nazionale Maestri di Tennis – 1995)

Una buona muscolatura a livello del braccio e dell’avambraccio aiuta a stabilizzare l’articolazione del gomito e riduce i rischi di infortunio.

Gli esercizi proposti richiedono l’utilizzo di semplici attrezzi (palle da tennis, clavette, racchette da tennis e una comunissima coppia di manubri il cui peso dovrà essere stabilito in base alle esigenze e alle capacità individuali), devono essere eseguiti in serie (ad esempio: 3 serie di 10‑15 ripetizioni per esercizio) con un recupero di 2‑3 minuti tra ogni serie. Gli esercizi devono essere effettuati con entrambi gli arti, sia col destro sia col sinistro, effettuando sempre prima un breve riscaldamento.


1 Impugnate una palla da tennis in ciascuna mano e stringete con forza più volte di seguito.


2 Impugnate una clavetta e flettete il gomito a 90′ in modo da avere l’avambraccio parallelo al terreno: eseguire circonduzioni del polso sul piano frontale sia in senso orario sia antiorario.

3 Dalla posizione eretta, piedi uniti, braccio destro avanti, impugnate una racchetta all’estremità del manico ed eseguite: a) giri esterni b) mulinelli esterni

4 Con le braccia distese avanti, impugnate con entrambe le mani un hand‑roller a cui è stata applicata una funicella che sostiene un peso di circa 0.5 kg: avvolgete, il più rapidamente possibile, la fune per avanti e per dietro.

5 Impugnate il manubrio e flettete il gomito a 90 gradi, in modo da avere l’avambraccio parallelo al terreno. Pronate e supinate l’avambraccio tenendo il braccio aderente al tronco.

6 Disponetevi in piedi con l’arto superiore disteso verso il basso e l’avambraccio supinato, cioè con la palma della mano che impugna il manubrio rivolta in avanti. Flettete ed estendete l’avambraccio tenendo il braccio aderente al tronco.

7 In piedi con l’arto superiore disteso verso il basso e l’avambraccio pronato, cioè con il dorso della mano che impugna il manubrio rivolto in avanti. Flettete ed estendete l’avambraccio tenendo il braccio aderente al tronco.

8 In piedi con l’arto superiore disteso verso il basso e l’avambraccio supinato, cioè con la palma della mano che impugna il manubrio rivolta in avanti. Flettete l’avambraccio sollevando il manubrio. Prima di tornare nella posizione di partenza portate la palma della mano verso il basso (pronare). Flettete ed estendete l’avambraccio alternando le pronazioni alle supinazioni.

9 In piedi con le gambe divaricate e il manubrio tenuto dietro la nuca. Estendete l’avambraccio in modo da portare il manubrio verso l’alto e tornate poi nella posizione di partenza.

10 Disponetevi in piedi con l’arto superiore disteso verso il basso e l’avambraccio supinato, cioè con la palma della mano che impugna il manubrio rivolta in avanti. Flettete l’avambraccio e portate il manubrio sul lato opposto del corpo, abbinando il movimento ad una pronazione. Tornate nella posizione di partenza effettuando il movimento opposto.

11 In piedi con le gambe divaricate sul piano sagittale. L’arto che impugna il manubrio è flesso e supinato, cioè con la palma della mano rivolta verso l’alto. Distendete l’arto in avanti abbinando il movimento a una pronazione, cioè portando il dorso della mano verso l’alto. Tornate nella posizione di partenza eseguendo il movimento opposto.

12 In piedi con le gambe divaricate e la mano che impugna saldamente il manubrio. Tenendo il braccio aderente al tronco eseguire delle circonduzioni con l’avambraccio in senso orario e antiorario.

13 Impugnate con entrambe le mani la barra a cui è stata applicata una catenella che sostiene un peso di circa 15 kg (il peso può essere aumentato o ridotto in base alle esigenze ed alle capacità individuali). Avvolgete per avanti, il più rapidamente possibile, la catenella che sostiene il peso. Ripetere in seguito lo stesso esercizio avvolgendo la catenella per dietro.

 
Il trattamento osteopatico nell’epicondilite: analisi statistica

Un’affezione di frequente diagnosi nel campo delle entesopatie è l’epicondilite. In questo studio si è presa in esame tale patologia, sia in fase acuta, sia cronica. La letteratura nazionale ed internazionale descrive trattamenti con onde d’urto, terapia fisica antalgica o terapia infiltrativi.
Scopo di questa analisi è:

1. stabilire un protocollo di trattamento manuale dell’epicondilite,
2. individuare una scheda di valutazione del dolore e del ROM,
3. creare un’alternativa al trattamento infiltrativo di prima istanza,
4. sperimentare la validità del trattamento osteopatico.

Oltre ad una scheda di valutazione per l’esame obiettivo, si è utilizzata la Mayo Elbow Performance Score per oggettivare, al primo ed all’ultimo trattamento, la funzione, il dolore, il ROM e la stabilità del gomito.
Sono state effettuate una seduta alla settimana per le prime tre sedute, la quarta a quindici giorni, la quinta a venti e la sesta a un mese. Ogni seduta ha avuto la durata di 45 minuti.
Sono stati trattati 26 pazienti tra i 25 e i 50 anni senza significative differenze rispetto al sesso, con incidenza dell’80% dell’arto dominante rispetto al controlaterale. Tre pazienti erano affetti da epicondilite bilaterale comparsa simultaneamente.

I pazienti presi in esame sono stati:

- 10 soggetti che svolgono uno sport amatoriale o “della domenica” (golf, tennis…)
- 6 soggetti che effettuano un lavoro pesante che coinvolge l’arto interessato dalla patologia (donna delle pulizie, operatore ecologico, autista di muletti…)
- 1 atleta professionista
- 9 soggetti che svolgono attività che coinvolgono l’arto superiore (terminalisti,programmatori…), due dei quali con pregressi traumi al gomito interessato.

Le disfunzioni che si sono presentate in 26 pazienti su 26:
- testa radiale posteriore;
- scafoide e semilunare in superiorità;
- impegno della membrana interossea

Il trattamento è consistito in tecniche fasciali a livello della membrana interossea, della clavicola, scapola e legamenti acromion/claveari e liberazione dell’OTS, del diaframma e della radice del mesentere a scopo di drenaggio.
Si è ottenuto al Mayo Elbow Performance Score un miglioramento medio del dolore, passato da severo (p. 0) a moderato o nessuno (p.30 o 45). La funzionalità dell’arto è cambiata da un valore di 22,115 ad uno di 23,6538, su un massimo di 25. La media del risultato totale della somma dei risultati ottenuti dai pazienti è cambiato da sufficiente (p. 62) ad un valore di buono (p. 85,96), considerando che eccellente è sopra i 90 punti.

I dati sono stati soddisfacenti, ma risolutivi in modo parziale per il dolore in tre casi e, a nostro avviso, un limite potrebbe essere stata la presenza di un numero di sedute prestabilito; non ci è dato di sapere se con più sedute, si sarebbero ottenuti maggiori risultati.
Si sono individuate nella pratica clinica combinazioni di disfunzioni già descritte in letteratura osteopatica, come abduzione dell’ulna e posteriorità della testa radiale.
In conclusione si può affermare che il trattamento osteopatico può costituire una valida alternativa al trattamento infiltrativo, strumentale e fisioterapico.
L'articolazione del gomito
 
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Patrice Malaval