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Osteopata D.O Paris
Kinesitherapeute
Patrice Malaval
 

Ictus: i numeri in Italia

L’incidenza dell’ictus secondo i dati dell’Istituto Superiore di Sanità: dal Progetto Cuore.L’ictus conta in Italia circa 200.000 casi ogni anno, di cui l’80% sono nuovi episodi e il 20% recidive, che riguardano soggetti precedentemente colpiti.

In Italia l’ictus è la terza (la seconda, stando ad alcune stime) causa di morte dopo le malattie cardiovascolari e le neoplasie (il 10-12% di tutti i decessi per anno si verifica dopo un ictus) e rappresenta la principale causa d’invalidità.
Nel nostro Paese il numero di soggetti che hanno avuto un ictus e sono sopravvissuti, con esiti più o meno invalidanti, è pari a circa 913.000.
Ad 1 anno circa dall’evento acuto, un terzo dei soggetti sopravviventi ad un ictus – indipendentemente dal fatto che sia ischemico o emorragico – presenta un grado di disabilità elevato, tanto da poterli definire totalmente dipendenti.
Il fenomeno è in costante crescita a causa dell’invecchiamento della popolazione. Si stima che l’evoluzione demografica porterà in Italia, se l’incidenza rimanesse costante, un aumento dei casi di ictus fino a 207.000 nel 2008.
Il tasso di prevalenza di ictus nella popolazione anziana (età 65-84 anni) italiana è del 6,5% leggermente più alta negli uomini (7,4%) rispetto alle donne (5,9%).
L’incidenza dell’ictus aumenta progressivamente con l’età raggiungendo il valore massimo negli ultra ottantacinquenni. Il 75% degli ictus, quindi, colpisce i soggetti di oltre 65 anni.
Nel mondo il numero di decessi per ictus è destinato a raddoppiare entro il 2020.
 
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Cosa è l’ictus cerebrale e i suoi sintomi

L'ictus cerebrale (letteralmente ‘colpo’) è una lesione cerebro-vascolare causata dall'interruzione del flusso di sangue al cervello dovuta a ostruzione o a rottura di un’arteria. Quando un'arteria nel cervello scoppia o si ostruisce, fermando o interrompendo il flusso di sangue, i neuroni, privati dell'ossigeno e dei nutrimenti necessari anche solo per pochi minuti, cominciano a morire.
Come un attacco di cuore, l'ictus può colpire improvvisamente, spesso senza preavviso  e senza dolore.
È la terza causa di morte e la prima causa di invalidità al mondo.

Riconoscere i segni del, ictus è fondamentale perché bisogna intervenire il  più velocemente possibile . Infatti esiste una terapia, chiamata rTPA, ch, se somministrata entro 4.5 ore dall’ esordio dei sintomi, può ridurre la disabilità di molti tra i più comuni tipi di ictus.
L rTPA ( attivatore del plasminogeno tissutale ) è la sola terapia approvata per la cura dell’ ictus in acuto !!

Gli ictus sono causati da ischemia (ictus ischemico) o da emorragia (ictus emorragico).
Quali sono le forme più frequenti di ictus e quali sono i soggetti più colpiti?
i.    L'ictus ischemico rappresenta la forma più frequente di ictus (80% circa) ed è più frequente nei maschi con età media ampiamente superiore ai 70 anni,
ii.    le emorragie intraparenchimali riguardano il 15%-20% e si pongono in una posizione intermedia tra la prima e la terza forma.
iii.    le emorragie subaracnoidee il 3% circa e colpiscono soprattutto le donne in età più giovanili (età media tra 48 e 50 anni).

L’ ictus ischemico si verifica in circa l’ 80% dei casi.
Noto anche come ictus trombotico o trombosi cerebrale, si genera quando, all'interno di una arteria cerebrale, si forma un coagulo di sangue, il trombo, che restringe il vaso sanguigno. Questo processo può interrompere completamente il rifornimento nutritivo all'area cerebrale irrorata dall'arteria che si è occlusa. I trombi si formano molto spesso in vasi sanguigni danneggiati dall'aterosclerosi, una patologia nella quale le sostanze grasse si depositano sulle pareti arteriose riducendo gradualmente il flusso ematico. In altri casi un coagulo di sangue, l'embolo, che si è formato in un'altra parte del corpo, solitamente nel cuore, può immettersi nel flusso sanguigno e arrivare a ostruire un’arteria cerebrale di calibro leggermente inferiore alle dimensioni dell’embolo stesso.
L infarto cerebrale silente o “ ictus silenzioso” è una lesione cerebrale causata probabilmente da un coagulo che interrompe il flusso di sangue nel cervello . E’ un fattore di rischio per un ictus futuro perché potrebbe portare ad un danno progressivo del cervello dovuto a questi piccoli ictus ( demenza vascolare) 

L’ictus emorragico è il risultato della rottura  della parte di un vaso “ debole” che si rompe e sanguigna nel cervello circostante. Il sangue si accumula e comprime il tessuto cerebrale intorno. Rappresenta solo il 15% di tutti gli ictus, ma è il più grave e potenzialmente fatale, perché si verifica quando  appunto un’arteria cerebrale si rompe.
Le cause possono essere diverse:
•    brusco aumento della pressione arteriosa (in questo caso si verifica spesso un’emorragia cerebrale)
•    rottura di un aneurisma, cioè di una porzione della parete di un'arteria malformata
•    alterata coagulazione del sangue, per esempio in seguito a trattamento con farmaci anticoagulanti.
Ci sono due tipi di ictus emorragici:

a)    l’ emorragia intracerebrale
L’emorragia intracerebrale non traumatica è abitualmente causata dall'ipertensione arteriosa o dall'angiopatia amiloide (malattia della parete dei vasi), ha un esordio acuto e si manifesta con gravi disturbi neurologici focali, spesso associati a perdita di coscienza.

b)    l’emorragia subaracnoidea
L’emorragia subaracnoidea (ESA) è la presenza di sangue nello spazio subaracnoideo (spazio tra il cervello ed il suo rivestimento esterno). L'ESA spontanea (non traumatica) è dovuta nell'85% dei casi alla rottura di un aneurisma (cioè la dilatazione di un vaso arterioso).
I sintomi che permettono di sospettare la diagnosi di ESA, che va comunque confermata con gli esami strumentali, sono:

1.    cefalea: improvvisa (a "scoppio", o con acme in pochi secondi), intensa, mai sperimentata in precedenza, diffusa;
2.    vomito: accompagna l'inizio della cefale
3.    rigidità nucale, fotofobia,spesso presente per alcuni giorni, associata a facile irritabilità,
4.    perdita di coscienza, che si verifica in circa il 60% dei pazienti all'esordio o poco dopo l'esordio dell'ESA.
L ‘ ictus emorragico capita quando la parete di un vaso si rompe. Ci sono due tipi di “ debolezza della parte del vaso” che possono rompersi e dare emorragia:
•    gli aneurismi (vedi in appendice 1 aneurismi) e
•    le malformazioni arteriovenose (MAV) (vedi in appendice 2 MAV). 


Spesso chiamati “ mini stroke “ questi segni di ictus , sono dei “ campanelli d’ allarme” e devono essere presi molto seriamente.
Il TIA è causato da un “ coagulo temporaneo”che ostruisce un arteria,  la sola differenza tra ictus e TIA è che il “ blocco dell’ arteria ” è temporaneo.
I sintomi del TIA si verificano molto velocemente e durano un tempo breve. ( da pochi  minuti  ad un ora)  Contrariamente all’ ictus il TIA non lascia danni al cervello
(NOTA: Perchè alcuni coaguli si dissolvono ed altri no?  Il corpo umano possiede degli agenti che “ dissolvono i coaguli   “. I coaguli si dissolvono, ma quale sarà il danno dipende da quanto tempo il coagulo rimane  nel sito di occlusione  . Non c è un modo per predire quando un coagulo si dissolve  da solo, il tempo è un  fattore importante.)
I segni e sintomi del TIA sono gli stessi dell’ ictus:

Sebbene la maggior parte degli ictus non sia preceduto da un TIA , circa 1/3 dei pazienti che ha avuto un TIA ha un ictus entro un anno. Il TIA è un campanello d allarme e da la possibilità di prevenire un eventuale ictus
Riconoscendo i segni di un TIA  e raggiungendo l’ospedale in tempi brevi, il paziente potrà essere valutato dai medici , si può identificare la causa del TIA ed iniziare un trattamento adeguato, medico o chirurgico (esempio una stenosi critica della carotide ) che può prevenire un ictus più severo
Il messaggio è : 

L’ ICTUS ED IL TIA SONO EMERGENZE MEDICHE

•    Se hai un sintomo di ictus chiama il 118 e vai in ospedale per essere valutato.
•    Non aspettare che il sintomo passi da solo!!!!!!!!
•    Una cosa è importante da ricordare:   Ogni momento perso , è un “ neurone perso, un pezzetto del nostro cervello che muore!!!  


prevenzione

 

Gli studi epidemiologici hanno individuato molteplici fattori che aumentano il rischio di ictus. Alcuni di questi fattori (principalmente l’età), non possono essere modificati, ma costituiscono tuttavia importanti indicatori per definire le classi di rischio.
 Altri fattori possono essere modificati con misure non farmacologiche o farmacologiche. Il loro riconoscimento costituisce la base della prevenzione sia primaria sia secondaria dell’ictus.
 I fattori di rischio modificabili ben documentati sono:

- ipertensione arteriosa
- alcune cardiopatie (in particolare, fibrillazione atriale)
- diabete mellito
- iperomocisteinemia
- ipertrofia ventricolare sinistra
- stenosi carotidea-
- fumo di sigaretta
- eccessivo consumo di alcol
- ridotta attività fisica.

La prevenzione primaria per tutti, ma specialmente per le persone a rischio, si basa su una opportuna informazione sull’ictus e su una educazione a stili di vita adeguati. È stato infatti dimostrato che le modifiche degli stili di vita possono produrre una diminuzione dell’incidenza e della mortalità dell’ictus.

Modifiche degli stili di vita che si associano ad una riduzione del rischio di ictus:

Smettere di fumare – La cessazione del fumo di sigaretta riduce il rischio di ictus, ed è pertanto indicata nei soggetti di qualsiasi età e per i fumatori sia moderati che forti.

Svolgere una regolare attività fisica. L’attività fisica graduale, di lieve-moderata intensità e di tipo aerobico (passeggiata a passo spedito alla velocità di un chilometro in 10-12 minuti), è indicata nella maggior parte dei giorni della settimana, preferibilmente ogni giorno.
E’ sorprendente constatare che l’inattività fisica porti ad accrescere il rischio cardiovascolare fino ad un 150%: è sufficiente spendere 30 minuti della propria giornata in attività fisica anche moderata come camminare, salire e scendere le scale ecc. sono i comportamenti che permettono una riduzione del rischio di ictus! È importante fare ogni giorno una passeggiata con una velocità moderata per almeno circa mezz'ora.
Mantenere un peso corporeo salutare. L’obiettivo può essere raggiunto aumentando gradualmente il livello di attività fisica, controllando l’apporto di grassi e dolciumi, aumentando il consumo di frutta e verdura.

Ridurre l’apporto di sale nella dieta a non oltre i 6 grammi di sale (2,4 g di sodio) al giorno. L’obiettivo può essere raggiunto evitando cibi ad elevato contenuto di sale, limitandone l’uso nella preparazione degli alimenti e non aggiungendo sale a tavola.Ridurre il consumo di grassi e condimenti di origine animale, sostituendoli con quelli di origine vegetale (in particolare olio extravergine di oliva) e utilizzando i condimenti preferibilmente a crudo.

Mangiare pesce 2-4 volte la settimana (complessivamente almeno 400 g), quale fonte acidi grassi poliinsaturi della serie omega-3, preferibilmente pesce azzurro, salmone, pesce spada, tonno fresco, sgombro, halibut, trota.

Consumare 3 porzioni di verdura e 2 porzioni di frutta al giorno, e con regolarità cereali integrali e legumi quali fonti di energia, proteine di origine vegetale, fibra alimentare, vitamine, folati e minerali (potassio, magnesio e calcio). (1 porzione di verdura = 250 g se cotta o 50 g se cruda; 1 porzione di frutta = 150 g)
Innanzitutto curare la dieta: mangiare almeno 400-500 g di frutta e verdura al giorno perché grazie al loro contenuto di anti-radicali liberi, proteggono i vasi e i tessuti del cuore e del cervello. Diminuire l’uso di sale da cucina: l’OMS ha stimato che riducendo la quantità di sale giornaliera di 3 g farebbe scendere del 22% la mortalità da infarto e del 16% quella per malattie coronariche.

Consumare regolarmente latte e alimenti derivati, scegliendo prodotti con basso contenuto lipidico. Per i consumatori abituali di bevande alcoliche limitare l’assunzione di alcol a non più di due bicchieri di vino al giorno (o quantità di alcol equivalenti) nei maschi e a un bicchiere nelle donne non in gravidanza, preferibilmente durante i pasti principali, in assenza di controindicazioni metaboliche.

L’assunzione di vino deve essere limitata ad un bicchiere al giorno nella donna e a 2 bicchieri al giorno nell’uomo. È necessario controllare la pressione arteriosa (che deve essere mantenuta al di sotto di 140 / 80 mmHg) e se questa è alta bisogna assumere dei farmaci che l'abbassano.    Le persone che hanno la glicemia alta devono sottoporsi a controlli periodici e assumere medicine come l'insulina o altre che riducono gli zuccheri nel sangue.
Terapia

 

La terapia specifica varia secondo il tipo di ictus: ischemico o emorraggico. Nei casi emorragici è sempre necessario il ricovero per la rapida evoluzione peggiorativa, nei casi ischemici il ricovero è spesso necessario, ma i TIA di brevissima durata a volte vengono trattati anche a domicilio. Gli ictus ischemici rappresentano il 75% dei casi, in questi casi possono essere utili gli antiaggreganti e gli anticoagulanti (da proscrivere se c'è sospetto di emorragia), se c'è coma ed edema cerebrale l'assistenza è di tipo "intensivo", la pervietà delle vie respiratorie e le funzioni vitali vanno sostenute anche meccanicamente. Per contrastare l'edema cerebrale si infonde mannitolo o glicerolo endovena per richiamare l'acqua dai tessuti, ma non in caso di insufficienza renale né di sospetta emorragia. La pressione arteriosa va controllata con appropriata terapia diuretica endovena ed anti-ipertensivi, si possono somministrare corticosteroidi, sempre per via endovenosa, anche se non tutti i protocolli li contemplano come farmaci veramente efficaci. Nel caso di ictus emorragico, 25% dei casi, la terapia va adeguata alla causa dell'emorragia, se è presente una rottura di aneurisma intracranico di piccole dimensioni la neurochirurgia può dare speranze di sopravvivenza, se c'è una emorragia massiva per rottura di un grosso vaso ed eventuale concomitante ipertensione, la prognosi è infausta. Nell'emorragia i sintomi tendono a peggiorare nel tempo, contrariamente a quanto avviene nell'ischemia, in cui dopo un aggravamento iniziale riprende un graduale recupero. Nella fase post-acuta è di fondamentale importanza la terapia fisica riabilitatoria.
 
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MUSCOLI FLACCIDI E MUSCOLI SPASTICI
 
Questo argomento è fondamentale per scegliere correttamente la giusta riabilitazione da effettuare. Immediatamente in seguito all’ictus i muscoli di una metà parte del corpo, sono completamente flaccidi, non si muovono e si mostrano inerti, poi invece dopo qualche settimana iniziano a diventare spastici, ovvero si induriscono, irrigidiscono ed aumentano il tono (ipertono).

Perché?
 Dopo un ictus il nostro sistema nervoso va in “corto circuito” in “shock”, per questo non sono presenti neanche i riflessi, tutti i circuiti si fermano, è come se il nostro organismo decidesse di mettersi a riposo forzato, per evitare di sovraccaricare il cervello.
 Purtroppo molto spesso le esigenze di tempo negli ospedali e nelle cliniche convenzionate, che hanno giorni e risorse contate, spingono gli operatori sanitari a non rispettare i tempi del nostro organismo.
Per questo chi ha subito un ictus si trova ad essere messo troppo precocemente in piedi e spinto a camminare quando ancora l’organismo non è pronto.
Allora in questi casi, inizia a sorgere un elemento patologico che sarà davvero difficile contrastare in futuro: la spasticità. Ogni qual volta che in seguito ad un ictus si è chiamati a svolgere un compito troppo complesso rispetto alle reali possibilità, il nostro organismo risponde con questo elemento patologico di difesa.
 
Una storia di tutti i giorni. Sono sicuro che la conosci … Passano i primi giorni in rianimazione e la nostra metà del corpo è completamente "morta", siamo ancora frastornati dal colpo che abbiamo subito, iniziamo a fare fisioterapia, il fisioterapista ci muove gli arti e ci chiede di sforzarci a muoverli noi stessi, ma ancora niente.

Facciamo esercizi di rinforzo e proviamo a camminare, all’inizio abbiamo bisogno di molto sostegno e la gamba la trasciniamo in avanti, poi pian piano iniziamo ad alzare il fianco per portare avanti la gamba che in aria disegna quasi un giro, (alcuni la chiamano andatura falciante), gli esercizi di rinforzo continuano, se provo a muovere il braccio, non è più morto! La mano si chiude il gomito si flette e a volte la spalla si alza, certo non è quello che voglio fare ma che importa almeno qualcosa si sta svegliando, il resto si sveglierà in seguito, a poco importa anche se dopo che provo a fare questo movimento o quando cammino poi il braccio e la gamba rimangono rigidi per un po’.

La fisioterapia continua, quando cammino ho bisogno che il fisioterapista mi sostenga meno, ma il piede arriva a terra di punta e di lato, a volte rischio di cadere, il braccio ormai è quasi sempre piegato al gomito e la mano sta tutto il giorno chiusa, forse si rilassa solo quando sto a letto, i medici mi dicono che dobbiamo ridurre l’ipertono e che per fare questo devo fare delle iniezioni di botulino, e dovrei mettere un sostegno sotto il piede per camminare meglio (una molla). Il botulino inizia a fare effetto il gomito si rilascia e la mano sembra più aperta, la molla alla caviglia mi permette di arrivare a terra con il tallone, ma la gamba dura mi inizia a fare male e riesco a camminare sempre meno, anzi non ho tanta voglia di camminare perché mi sembra di zoppicare di continuo e non mi sento molto sicuro, poi che strano, è passato solo qualche mese ed il braccio si è indurito come prima, anzi mi sembra di sentirlo più duro, mi dicono che dovrò fare altro botulino …
Se sei capitato in questa pagina è perché in qualche modo hai a che fare con il dramma dell’ictus cerebrale, o in prima persona o perché un tuo caro ne è stato colpito, in questa breve cronologia trovi come purtroppo generalmente vanno le cose.
 Immagino che ora tu ti stia chiedendo una cosa molto semplice: "ma se il botulino e la molla servono a ridurre l’ipertono e lo stesso ipertono è causato da una riabilitazione di rinforzo non adeguata per le lesioni cerebrali, non sarebbe meglio evitare a monte di farlo comparire?" Esatto! bella domanda, ce lo chiediamo in molti, ma sembra che sia più comodo che le cose rimangano in questo modo e che il livello della riabilitazione rimanga basso.


La Riabilitazione Ictus cerebrale

Finchè la fisioterapia dopo un ictus cerebrale sarà rivolta al solo rinforzo muscolare e nessuno dei processi cognitivi di cui sopra verrà coinvolto, allora, il recupero da ictus cerebrale, avrà le caratteristiche che ti ho raccontato prima, mentre se gli esercizi proposti avranno come contenuto, l’attivazione dei processi cognitivi, allora è possibile sperare di "sottrarre" alla natura quanto più recupero abbia messo a disposizione per noi.

La riabilitazione che negli ultimi anni si è rivelata più adatta alla cura dell’ictus cerebrale, è quella ideata dal Prof. Carlo Perfetti, nel corso degli anni è stata chiamata in diversi modi, da Metodo Perfetti ad Esercizio Terapeutico Conoscitivo, ultimamente questo modo di fare riabilitazione che ha rivoluzionato il mondo del recupero da ictus cerebrale, viene definito Riabilitazione Neurocognitiva. La Riabilitazione Neurocognitiva è il risultato dei progressi scientifici ottenuti negli ultimi anni nel campo delle neuroscienze. È riconosciuta come il modo più adatto per la riabilitazione dell’ictus cerebrale
Il Metodo Perfetti

 

Il Metodo Perfetti è un approccio riabilitativo che nasce intorno agli anni '60 dal genio italiano del Prof. Carlo Perfetti.  
Nasce in Italia la migliore risposta riabilitativa agli esiti di ictus, emiplegia e spasticità. 
Numerose sono le denominazioni attraverso le quali ci si riferisce al Metodo Perfetti, infatti nel corso degli anni si è passati dal “controllo sequenziale progressivo” all’Esercizio Terapeutico Conoscitivo fino alla più recente Riabilitazione Neurocognitiva.

Le intuizioni del Prof. Carlo Perfetti che hanno dato vita al Metodo Perfetti, hanno determinato una svolta nel contesto riabilitativo, specialmente all’interno della riabilitazione post ictus.  
Fino alla nascita del Metodo Perfetti, la riabilitazione dell’ictus cerebrale e dell’emiplegia, si riduceva al rinforzo muscolare e alla stimolazione dei riflessi.  
Il Metodo Perfetti traduce in riabilitazione ed in esercizi, lo sviluppo ed il progresso delle conoscenze in ambito medico-scientifico, considerando finalmente anche i processi cognitivi per il recupero del movimento. 
Complicanze Psico-Cognitive

 

Complicanze Psico-Cognitive  

Disturbi ansiosi, dell’umore (depressione, in particolare), disturbi psicotici, labilità emotiva, apatia e decadimento generale delle funzioni cognitive (demenza post-ictus) possono essere osservati dopo un evento ictale. Queste complicanze, interferendo con la partecipazione attiva del paziente e con la sua capacità di apprendimento, ne possono fortemente condizionare il programma riabilitativo, compromettendo il recupero funzionale. È pertanto necessario che siano correttamente e tempestivamente indagati, diagnosticati e trattati allo scopo di ridurne gli effetti clinici negativi. Il problema del trattamento è un punto centrale, in quanto spesso tali disturbi o non sono trattati o non lo sono in modo adeguato. Va, infatti, ricordato che alcuni farmaci di uso comune nella gestione dei disturbi psichiatrici (neurolettici/ansiolitici) possono avere un’azione sfavorevole sul recupero funzionale e sui risultati riabilitativi, per cui dovrebbero essere utilizzati solo se assolutamente necessari.
Un episodio depressivo che insorga entro 6-12 mesi dopo un ictus è evento molto frequente. Si stima che un disturbo dell’umore clinicamente evidente si verifichi in circa un terzo dei sopravvissuti. La frequenza di depressione post-ictus è maggiore nei primi mesi dall'evento ictale e tende successivamente a ridursi, sia spontaneamente che per effetto delle terapie; tuttavia può anche cronicizzare, tanto che si può osservare in una percentuale rilevante dei casi (20-30%) anche a 3 anni dall’evento acuto. La depressione post-ictus è tuttora un disturbo largamente non trattato, anche se ormai esistono evidenze scientifiche che i farmaci antidepressivi possono essere utilizzati anche in pazienti con patologie organiche. In considerazione delle evidenze che il trattamento della depressione post-ictus è in grado di migliorare, oltre i sintomi depressivi, anche il recupero funzionale, si sottolinea l'importanza di un precoce trattamento della depressione stessa.
Ictus ischemico
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Ictus emorragico
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TIA , attacco ischemico transitorio
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Patrice Malaval