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Osteopata D.O Paris
Kinesitherapeute
Patrice Malaval
Scoliosi
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La scoliosi


LA STORIA

Molti sono stati i tentativi per spiegare l’eziologia della scoliosi, e per sottoporla a un efficace trattamento, nel corso dei secoli. Ippocrate, nel suo trattato PERI’ ARTHRON, dopo aver classificato curve e deformità angolari, descrive un metodo di riduzione basato su una serie di artifizi tuttora utilizzati:

telaio di riduzione
trazione longitudinale
pressioni sulle gibbosità.

Dopo circa 10 secoli, Paolo d’Egina tentò di operare una correzione graduale della scoliosi a mezzo di bendaggi con stecche rigide. In tale campo non sono stati poi compiuti sostanziali progressi clinici fino al XX secolo, quando Hibbs eseguì la prima artrodesi spinale e Blount e Schmidt misero a punto il, diffusissimo, corsetto Milwaukee.

LE CURVE FISIOLOGICHE RIFERITE AL PIANO SAGITTALE

I parametri radiografici di un rachide normostrutturato, nella proiezione sagittale, sono stati riportati nel 1990 da Stagnara in riferimento ad una popolazione tra i 20 e i 30 anni. Da cotali riferimenti risulta che:

La base sacrale è inclinata in media di 37° sull’orizzontale
L’apertura anteriore del disco fra L5-S1 è in media di 14°.
La lordosi tra T12 e L5 è in media di 45°
la cifosi tra T4 e T12 di 37°

Parlando di alterazioni morfologiche relative alle curve rachidee nel piano sagittale possono essere descritte le seguenti affezioni:

accentuazione delle curve fisiologiche: cifosi toracica, lordosi lombare, cifo-lordosi nelle due curve .
diminuzione delle curve fisiologiche: cifosi toracica, lordosi lombare, cifosi e lordosi nelle due curve.
estensione delle curve: cifosi toraco-lombare e lordosi toraco-lombare.
scomparsa delle curve: dorso piatto o inversione delle curve.

LE CURVE FISIOLOGICHE RIFERITE AL PIANO FRONTALE

Un primo approccio relativo alla causa scatenante tale condizione va fatto con una prima, anche se pur generica suddivisione casistica:

scoliosi neuro-muscolare
scoliosi antalgica
scoliosi idiopatica

E’ di rigore, dal punto di vista diagnostico, distinguere tra atteggiamento scoliotico e scoliosi strutturale, entrambe alterazioni del rachide rispetto alla verticalità nel piano frontale. La mancanza di una diagnosi accurata può cagionare l’incremento evolutivo di una scoliosi strutturale, con l’applicazione di terapie lunghe, costose e talvolta dannose. Bisogna precisare, inoltre, che il parlare di roteo-scoliosi equivale a parlare di normale scoliosi in quanto ad una lateroflessione della colonna (curva sul piano frontale) risulta sempre associata una rotazione dei corpi vertebrali, e in senso controlaterale (come nelle scoliosi ad ampio raggio), e in senso omolaterrale (come spesso accade nelle scoliosi idiopatiche con curva di compenso)

Atteggiamento scoliotico

In letteratura si descrive l’ atteggiamento scoliotico quando la deviazione si evince solo in talune posizioni, come da stazione eretta. A parte alcune eccezioni, la deviazione si riduce completamente in posizione distesa, con il bacino in corretto equilibrio. Questa deviazione di tipo funzionale si può sviluppare conseguentemente ad altre anormalità:

un difetto ad un arto inferiore;
una deviazione laterale, di solito associata a dolore, che è sintomo di una lesione vertebrale o endorachidea;
alterazioni posturali spesso presenti nel periodo evolutivo.

Scoliosi strutturale

Si parla, in letteratura scientifica, di scoliosi strutturale quando il rachide risulta deformato in modo permanente e la deformazione non risulta volontariamente riducibile. La deformazione sul piano trasverso, costituita da una rotazione localizzata a formare il “gibbo”, evnce l’elemento maggiormente dannoso per la morfologia del soggetto. Le scoliosi strutturali sono, nella maggior parte dei casi, evolutive durante l’accrescimento osseo, e in particolare nel corso della pubertà, fino alla maturità ossea; in aggiunta queste possono lentamente accentuarsi nel corso dell’età adulta. Tra le scoliosi strutturali, le idiopatiche rappresentano di gran lunga il ceppo più numeroso, e la loro eziologia risulta ignota.

CLASSIFICAZIONE

Le scoliosi strutturali vengono tendenzialmente distinte in: scoliosi ad eziologia nota e ad eziologia sconosciuta.

Scoliosi a eziologia nota:

Fra le scoliosi a eziologia nota, le forme da malformazioni ossee congenite della colonna vertebrale, presentano una notevole variabilità strutturale e la loro gravità varia considerevolmente da caso a caso.Questa tipologia di scoliosi è frequentemente associata a sindromi neuromuscolari e può essere osservata in alcune importanti patologie come:

la paralisi cerebrale
la distrofia muscolare
la poliomielite
l’ipotonia congenita
l’atrofia muscolo-spinale
l’atassia di Freidrich

Forme di scoliosi ad eziologia nota possono inoltre essere associate ad alcune malattie riferite al collagene come la sindrome di Marfan, la neurofibromatosi, la sindrome di Down, a molte displasie ossee e al nanismo.

Scoliosi a eziologia ignota:

In presenza di una scoliosi strutturale, ed in assenza di deformazioni congenite radiograficamente visibili, è l’esame clinico dei diversi apparati (osseo, muscolare, nervoso ed articolare) che può guidare il processo diagnostico. Nel 70% dei casi, non rinvenendosi causa alcuna, si parla di scoliosi idiopatica: questa forma di scoliosi è circa otto volte più frequente nei soggetti di sesso femminile, piuttosto che in quelli di sesso maschile

SCOLIOSI STRUTTURALI IDIOPATICHE

Forme anatomo-radiologiche:

Nachemson e Sahlstrand hanno definito la scoliosi idiopatica come “una malattia multi-fattoriale a cui partecipa una mutazione anormala del Sistema Nervoso Centrale geneticamente determinata, associata ad un disassamento dello scheletro per differenza di crescita dei diversi elementi vertebrali, sui quali agiscono fattori biochimici e neuromuscolari, per i quali è difficile stabilire se siano cause o conseguenze”.

I fattori eziologici riconosciuti, secondo Robi, sono i seguenti:

fattori ereditari: sembra infatti che, a fronte di uno o più fattori ereditari, la probabilità di scoliosi aumenti dal 2 per mille (probabilità relativa ad una popolazione composta da soggetti con scoliosi di 10° al 10%;
ritardo di maturazione del sistema di equilibrio;
difetti del metabolismo del tessuto connettivo, fortunatamente poco frequenti;
fattore di crescita.

E’ definita primaria la curva meno riducibile, di entità angolare più ampia e che presenta la maggiore rotazione dei corpi vertebrali, mantre è detta curva di compenso quella che presenta angolazione e rotazione minore e maggiore riducibilità. Queste curve o semi-curve consentono il riallineamento del rachide al di sopra e al di sotto della curva strutturale. Con il progredire dell’evoluzione tali compensazioni possono divenire anch’esse strutturali fino alla maturità ossea. Le scoliosi si distinguono in:

scoliosi con una curva primaria (circa il 70% dei casi). Comprendono:

e scoliosi toraciche (circa il 25%). Presentano generalmente una convessità destra, oltre ad una curva di compenso lombare che diventa rapidamente strutturata.
le scoliosi toraco-lombari (circa il 19%). Presentano generalmente una convessità destra e due emicurve di compenso.
le scoliosi lombari. (circa il 25%). Sono abitualmente sinistro-convesse. La curva di compenso toracica si struttura nel corso dell’aggravamento.
le scoliosi cervico-toraciche (circa 1%). Di solito la convessità è sinistra e le curve di compenso toracica o toraco-lombare tendono a strutturarsi.

scoliosi con doppia curva primaria (circa il 30% dei casi). Comprendono:

le scoliosi con curva toracica e lombare (circa il 23%). Sono le più frequenti, e determinano generalmente una convessità toracica destra e lombare sinistra.
le scoliosi con doppia curva toracica. Le vertebre limitanti sono, di solito, T1 e T6 per la curva superiore, e T6 e T12 per quella inferiore.
le scoliosi con curva toracica e toraco-lombare.

DEFORMAZIONI COMUNEMENTE ASSOCIATE ALLE SCOLIOSI

Le deformazioni vertebrali:

Il rachide è composto da 24 vertebre mobili intercorrenti tra cranio e sacro. Nel rachide scoliotico, le vertebre apicali della curva (le più lontane dalla linea mediana) possono presentare una caratteristica deformazione: la cuneizzazione verso la concavità (con aspetto trapezoidale riferite a radiografie frontali) dovuta a uno sviluppo asimmetrico dei corpi vertebrali. Questa asimmetria durante la crescita aumenta la deformazione scoliotica nella sua globalità, spiegando in parte il circolo vizioso dell’aggravamento angolare riferito, sempre in letteratura, all’età puberale.

I dischi intervertebrali:

La riduzione dello spazio intervertebrale dal lato della concavità della curva provoca nelle scoliosi infantili una compressione del nucleo polposo ed una sua conseguente migrazione verso il lato della convessità. Il fatto che il nucleo si fissi in tale loggia rappresenta un elemento di irriducibilità precoce.

Coste e torace:

Meccanicamente le coste accompagnano la rotazione dei corpi vertebrali, ma senza provocarla. La rotazione riferita ai corpi vertebrali determina una relativa asimmetria costale:

le coste dal lato della concavità sono spinte lateralmente ed in avanti rispetto alle apofisi trasverse, ed hanno la tendenza ad orizzontalizzarsi.
le coste dal lato della convessità sono spinte indietro verticalizzandosi, formando, in tal modo, il gibbo.

È da riferire a questa asimmetria costale, che frenando il gioco respiratorio, la palese sindrome restrittiva.

La pelvi:

Si riassumono in due principali tipi di coinvolgimento le relazioni riferite alla regione del bacino:

una curva lombare può estendersi, in maniera molto attenuata, nella regione sacrale formando una sorta di curva lombo-sacrale;

ma più frequentemente

il bacino risulta coinvolto nella controcurva sottostante alla curva primaria; in tal caso L5 diventa la vertebra intermedia che, a causa della fissazione generata dalla tensione de legamenti ileo-lombari, resiste alla rotazione presente nel tratto L4-L5.

I muscoli ed i legamenti:

Nelle scoliosi idiopatiche, ad oggi, non sono mai state evidenziate irregolarità primitive dei legamenti costo-vertebrali ed inter-vertebrali. Tuttavia la scoliosi genere la perdita della fisiologica elasticità legamentosa, con retrazione dal lato della concavità e tensione dal lato della convessità. In caso di scoliosi miopatiche, il coinvolgimento muscolare non è solo determinante ma costituisce la l’origine della deformità, che mantiene comunque un proprio potenziale di aggravamento. Studi elettromiografici su pazienti con scoliosi idiopatica, hanno evidenziato l’esistenza di significative asimmetrie di attivazione muscolare ai lati del rachide, pur non spiegando se tale asimmetria sia da considerare una concausa o una conseguenza della scoliosi.

I Visceri:

Il cuore ed i grandi vasi sono relativamente indipendenti dal rachide. Per quanto riguarda i polmoni, gli alveoli apicali dal lato della toraco-convesso tendono all’enfisema, subendo un cedimento nelle zone inadeguatamente ventilate. E’ stato dimostrato che, in una scoliosi precoce, il numero degli alveoli risulta minore: tale deficit, secondo Stagnara, permane tutta la vita. È da notare che nelle cifo-scoliosi gravi la trachea e i bronchi appaiono significativamente deviati.

Lesioni delle scoliosi idiopatiche dopo la maturità ossea:

In una condizione idio-scoliotica, nel corso degli anni possono verificarsi una seria di complicazioni, o meglio definite, compensi adattativi e/o degenerativi:

distensione legamentosa e discopatia;
degenerazione artrosica;
sinostosi e spostamenti;
aggravamenti angolari.

OSSERVAZIONE, STRAPIOMBO ED EQUILIBRIO FRONTALE

Alcune scoliosi risultano visibilmente strapiombate lateralmente e squilibrate in riferimento al piano frontale. Anche quando l’asse occipitale non risulta deviato lateralmente, va generandosi comunque uno “equilibrio” che merita di essere valutato. Ad esempio, nel caso di una curva toraco-lombare destra non strapiombata, la maggior parte del tronco risulta spostata verso destra rispetto al piano mediale sagittale. A tale asimmetria di masse è ovviamente correlata una disarmonia muscolare, la cui opera di riequilibrio strutturale sul lato convesso tende ad aumentare la rotazione dei corpi vertebrali.

IN SINTESI

Alla luce di quanto riportato, le caratteristiche più note, inerenti la letteratura scientifica di riferimento, circa la progressività delle scoliosi si possono sintetizzare come segue:

L’evolutività è variabile fino a 20°/anno ed è generalmente di massima entità durante il periodo puberale Da circa 11 anni per le ragazze e da 13 anni nei maschi (Duval Beaupére 1970);
la soglia critica di peggioramento riferita al periodo di crescita si trova tra i 25° e i 30° (Clarisse 1974, Fustier 1980);
nella metà dei casi tra i 9 e gli 11 anni, prima della crescita puberale, esiste un periodo di stabilità (Duval Beaupére 1970);
l’evolutività è direttamente proporzionale alla precocità dell’insorgenza della deformazione (Cotrel 1971);
alcune tipologie di scoliosi infantili, diagnosticate prima dei 3 anni di vita, possono essere regressive (Mehta 1977);
l’evolutività dipende dalla forma anatomo-radiologica della scoliosi (Ponseti 1954). In generale le curve brevilinee, che coinvolgono un numero di vertebre ridotto, sono più evolutive;
L’evolutività è minore, nel periodo dello sviluppo, passando dalle curve doppie maggiori alle toraciche, alle toraco-lombari ed alle lombari. La stabilità in età adulta dipende in egual misura dalla forma anatomo-radiologica e segue l’ordine inverso: le doppie primarie, che sono le più evolutive in età infantile, sono le più stabili in età adulta, mentre le lombari diventano le più instabili.

INCIDENZA ED ETA’ DI RISCHIO

Di norma, al raggiungimento della maturità ossea, lo 0,3% dei soggetti presenta una curva superiore a 30°. L’incidenza della scoliosi (misurata in gradi Cobb) sulla popolazione, è stata ampliamente illustrata da Kane (1977). La scoliosi idiopatica si manifesta in genere nel periodo compreso tra i 10 e i 13 anni. I, sempre maggiormente diffusi, programmi di screening effettuati su larga scala hanno dimostrato che l’incidenza della scoliosi minore (al di sotto dei 20°) può arrivare al 3-5% nei giovani compresi nell’età a rischio dai 10 ai 13 anni, mentre le forme più evolutive, che superano i 30°, sono il 4% circa.

L’APPROCCIO OSTEOPATICO

Applicando quello che comunemente viene definito approccio olistico, vengono alla luce elementi clinici di pura pertinenza Osteopatica. Lasciando a chi di dovere le componenti: odontoiatrica, per quel che concerne origini discendenti, relative al sistema stomatognatico, ed ortopedica per le ascendenti relativamente legate, ad esempiuo, all’appoggio podalico, L’Osteopatia studia ed analizza componenti aggiuntive, di impronta eziologica, di origine viscerale, e cranica, in relazione al meccanismo di respirazione primaria (MPR), e quindi meningea, nochè faciale, senza però trascurare elementi quali il sistema vestibolare.

Esaminando una possibile causa viscerale, risulta di più semplice comprensione il pensare alle innumerevoli relazioni anatomo-strutturali esistenti tra la colonna vertebrele (nella sua totalita) e gli organi interni, nonchè alle diverse “articolazioni somato-viscerali” (es. muscolo psoas-iliaco con il rene) presenti nell’organismo.
Analizzando la motilità delle ossa craniche, se pur minima (si parla di pochi mikron), relazionata a quella che può rappresentare una disfunzione di tale equilibrio, risulta semplice comprendere come questo elemento sia cagionante, in alcuni casi, di deviazioni della fisiologica via rachidea, a mezzo di relazioni prossimali (occipite – atlante – forame magno – colonna), e distali (dura madre – aracnoide – pia madre) rappresentate dal sistema meningeo.
La fascia, quindi l’apeneurosi, non può essere trascurata. Tale tessuto, essendo presente in tutto l’organismo, legando diverse (ed a volte distanti) regioni anatomiche, ed influensando l’intera meccanica viscero-somatica, risulta essre un valido elemento diagnostico, nonchè bese indispensabile per un trattamento efficace.
Il sistema vestibolare, non limitato unicamente alla componente mio-tonica, ma esaminato nel suo insieme dinamico di raccolta ed elaborazione dei segnali ambientali, rappresenta l’ultimo, ma non meno importante, elemento dignostico utilizzato dall’Osteopata.

Spesso si tende a considerare la colonna vertebrale unicamente come tale escludendo quello che invece dovrebbe essere considerato come u insieme di fattori; Il trattamento e la gestione di una scoliosi, in una visione osteopatica è un concetto di terapia a 360°. La scoliosi o come frequentemente ci si trova davanti, l’atteggiamento scoliotico, sono il risultato di come il soggetto si pone, si atteggia nei confronti dell’ambiente circostante. Sulla base di questo ragionamento dovrebbe essere preso in considerazione non solo l’aspetto biomeccanico scheletrico e muscolare ma anche elementi che spesso mal considerati, quali gli elementi psicologico e comportamentale. Il fattore psicologico rappresenta un elemento fondamentale di questa condizione e non deve essere tralasciato dall’operatore. Nel caso si tratti di un bambino, spetta anche ai genitori affrontare tale aspetto considerando l’affezione non solo come un difetto scheletrico ma anche come un problema comportamentale (che potrebbe avere origini da una educazione non corretta). La figura dell’osteopata nella gestione terapeutica di una scoliosi si evince importante in quanto la visione olistica, propria di questo operatore può risultare un valido mezzo di collegamento relativo a tutti i sistemi del corpo umano e trovare l’anello debole su cui indirizzare la maggiore attenzione. La diagnosi deve essere, comunque, sempre confermata attraverso una valutazione radiografica e ratificata da un medico specialista fisiatra/ortopedico. Il trattamento osteopatica prevede un protocollo ben preciso e l’uso di manipolazioni sia strutturali che cranio-sacrali e viscerali. La funzionalità osteo-mio-fasciale ed organica e la struttura sono intimamente collegate. La funzione altera la struttura e viceversa. Sulla base di queste affermazioni è facile intuire che molti fattori legati alle restrizioni di movimento della struttura osteo- articolare possano determinare o aggravare l’atteggiamento scoliotico. Nella pratica quotidiana viene dato molto rilievo all’equilibrio delle ali iliache e al sacro, sia dal punto di vista diagnostico che terapeutico. In terapia manuale osteopatica, lo studio dell’eterometria relativo agli arti inferiori, l’assetto del bacino, la rigidità rachidea e lo studio dell’equilibrio sono elementi fondamentali per la valutazione morfo funzionale. Logan e De Jearnette affermano l’importanza dell’appoggio podalico, delle ali iliache e del sacro nelle alterazioni posturali ascendenti. Non a caso “lesioni” di grande interesse sono la rotazione posteriore o anteriore delle ali iliache e la chiusura ed apertura iliaca.

L’approccio manuale dell’osteopatia della scoliosi può coinvolgere tutte le strutture del corpo con l’intenzione di ripristinare un equilibrio tra i diversi sistemi; le tecniche di equilibrio fasciali e quelle sui diversi diaframmi ci garantiscono armonia e risparmio energetico dell’organismo. Tale trattamento va ripetuto con una certa temporalità, spetta all’osteopata valutare la giusta cadenza delle sedute in modo tale che il paziente scoliotico ritorni all’appuntamento successivo con i sistemi in relativo equilibrio. Sarà sempre l’osteopata, a fine trattamento ad indirizzare il soggetto presso le attività più adatte al mantenimento, ed alla fissazione, dei trattamenti sviluppati, individuando, in accordo con il trainer, il percorso educativo da intraprendere

Quanto detto lascia intendere quanto possa essere vasta la casistica inerente una scoliosi, e quanto sia importante valutare la cosa avendo la mente clinicamente aperta a quelli che sono, sia i concetti tradizionali che innovativi (o come piace dire a molti, alternativi).

In assenza di forme patologiche degenerative gravi, e quando una attenta diagnosi differenziale abbia escluso l’eventuale coinvolgimento neurologico, è opinione diffusa la plausibilità di un intervento osteopatico. L’osservazione olistica, rivolta alla globalità del soggetto, spesso evince una fattibile risolubilità, nonché una attenta prevenzione, qualora vi sia precocità diagnostica. L’accurata analisi biomeccanica, il percorrere le catene muscolari alla ricerca di probabili cause e/o compensi spesso trascurati rendono il lavoro osteopatico particolarmente meticoloso. L’aleatorio scetticismo che riferiva, in passato, la figura dell’osteopata, sta lentamente cedendo il passo ad una crescente coscienza dovuta all’oramai chiara sperimentabilità dei processi terapeutici applicati da coloro che operano in questo settore.

È da riferire, comunque, (in contrasto con le realtà statunitensi, ed anglosassoni, ove tale pratica è adita al rango di scienza medica) la mancante disciplinarità della materia osteopatica da parte dell’ordinamento sanitario italiano. Tale lacuna rende indispensabile, data anche l’impossibilità dell’osteopata a prescrivere indagini specifiche, una praparazione ed una sensibilità fuori dal comune, oltre che l’indicazione terapeutica di un medico specialista.

UN CASO CONCRETO

In sede odierna viene descritta una scoliosi con apice della curva a livello lombare o dorso lombare con scarsa incidenza se non come curva di compenso a livello dorsale.

Trattasi, specificatamente, di una scoliosi comparsa in tarda fanciullezza 7-8 anni coinvolgente il bacino con relativa dismetria degli arti inferiori. Il riscontro obiettivo evinca (Il soggetto è destrimano):

una curva scoliotica sx convessa con apice della curva fra D-11 e L-2, con scarsa rotazione relativa al proemio disfunzionale.
Un arto inferiore dx atteggiato in una maggior lunghezza.
Una traslazione del bacino tendente ad aggravare la curva.
Una curva di compenso a livello dorsale poco accentuata all’inizio.

Dettagliatamente il soggetto in questione presenta una torsione di bacino con una tendenza piuttosto pronunciata alla “apertura iliaca dx e una chiusura iliaca sx. Una tale situazione ha predisposto un aumento del valgismo fisiologico del femore, del ginocchio e dalla caviglia relativi all’arto sx con una controtendenza alla diminuzione del valgismo fisiologico controlaterale Ad un riscontro baropodometrico, il piede dx (relativo all’arto più lungo) mostra una tendenza alla supinazione del retro piede relativa ad una tendenza alla pronazione del retropiede sx

A livello del bacino si apprezza una tensione con spiccata dolorabilità del legamento rotondo del fegato (continuazione del legamento falciforme e residuo della vena ombelicale).

Ipotesi di trattamento

Il protocollo Osteopatico prevede un intervento su più fronti. Questo verterà su di un approccio eccentrico sul lato concavo della curva, ed uno concentrico sul lato convesso, valutando anche le rotazioni dei corpi vertebrali:

Correzione della dismetria con l’uso di tecniche (miofasciali, mio tensive, ad energia muscolare, eventualmente thrust)
Riduzione della torsione iliaca con intervento osteopatico (manipolativo mobilizzante) indirizzato alla chisura ed alla apertura iliaca.
Trattamento di osteopatia viscerale sul legamento rotondo del fegato.
Ginnastica educativa maggiormente rivolta alla muscolatura del bacino e dell’addome.
Ginnastica educativa relativa alla muscolatura del rachide
Educazione posturale globale agente sulle diverse catene cinetiche e propriocettive.
Educazione alla corretta deambulazione e training respiratorio
Preparazione di un programma di esercizi domiciliari da effettuarsi in possibile autonomia
Curve
Vign_scol22
Gibbosita
Vign_scol5
Deformazioni
Vign_scol81
Dischi
Vign_scol91
Coste e Torace
Vign_scol102
Legamente rotondo
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Patrice Malaval