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Osteopata D.O Paris
Kinesitherapeute
Patrice Malaval
 
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Che cosa sono i menischi?

I menischi sono fibrocartilagini a forma di semianello che si interpongono tra i condili femorali e i piatti tibiali. Ve ne sono due in ogni ginocchio, quello mediale (o interno) e quello laterale (o esterno).

L'immagine seguente rappresenta una sezione trasversale del ginocchio osservata dall'alto, in cui riconosciamo l'estremità superiore della tibia (piatti tibiali), i principali legamenti e i due menischi.

Mentre il menisco mediale ha una caratteristica forma a "C", quello laterale, più chiuso su se stesso, assomiglia ad una lettera "O". Entrambi hanno un margine libero rivolto verso il centro del ginocchio ed un bordo vincolato alla capsula articolare rivolto verso la periferia. Topograficamente, è utile distinguere in ciascun menisco un corno anteriore, un corpo ed un corpo posteriore.

A cosa servono?

I menischi hanno molteplici funzioni: innanzitutto aumentano la congruenza tra i condili femorali (convessi) e i piatti tibiali (sostanzialmente piani), distribuendo così il carico in modo uniforme su tutta la superficie articolare; partecipano alla stabilità del ginocchio in modo sinergico con il legamenti; migliorano la distribuzione del liquido sinoviale sulla cartilagine articolare, facilitandone così la nutrizione.

Si comprende dunque come la rimozione completa di un menisco possa provocare, nel lungo periodo, una degenerazione artrosica precoce.


Come si rompono i menischi?

I menischi si fratturano solitamente per traumi di tipo distorsivo. Una violenta rotazione del femore sulla tibia (che è vincolata a terra) a ginocchio semiflesso è il meccanismo traumatico più comune. In questo caso la rima di frattura è netta e può essere descritta in base alla sua localizzazione (corno anteriore, corpo, corno posteriore) e al suo decorso.

Mentre le rime radiali sono sostanzialmente benigne, quelle longitudinali e quelle a flap, se sufficientemente estese, possono provocare la lussazione della porzione peduncolata di menisco. Questo si traduce, sul piano clinico, nel blocco dell'articolazione. Il rischio di lussazione è massimo in presenza di una lunga lesione longitudinale, che stacca un'ansa meniscale che, per la sua forma, viene detta "manico di secchio".

A volte il menisco non si frattura, ma si "sfrangia" in conseguenza dell'usura. Questa condizione, correttamente definita meniscopatia degenerativa, non è una rottura meniscale propriamente detta, ma una sorta di "anticamera" dell'artrosi. Il più delle volte in questi casi il paziente nemmeno ricorda un evento traumatico.


Chi è più colpito?

La rottura meniscale, essendo un tipico infortunio sportivo (calcio, sci...) , interessa prevalentemente giovani e giovani-adulti attivi, specialmente se praticanti sport di contatto.

Al contrario la meniscopatia degenerativa è una patologia tipica dell'età adulta e senile.

Sia per cause traumatiche, sia per cause degenerative, il menisco più spesso interessato è quello mediale: nel primo caso, perchè è quello più vincolato, e quindi meno capace di adattarsi a sollecitazioni improvvise; nel secondo caso, perchè è quello sottoposto a maggior carico.


Come si manifesta?

In acuto la rottura di un menisco si presenta di solito con dolore, impotenza funzionale e un versamento (gonfiore) che cresce nell'arco di alcune ore. Se la frattura ha dislocato una porzione di menisco che ostacola il movimento, il ginocchio può sviluppare un blocco articolare, che, se non si risolve spontaneamente entro qualche ora, richiede un trattamento chirurgico urgente. In assenza di frammenti lussati e dunque di blocchi meniscali, i disturbi vanno gradualmente scemando entro 2-3 settimane, ma vengono solitamente risvegliati quando la porzione lesionata del menisco viene sollecitata (es. la flessione massima provoca dolore in presenza di una lesione del corno posteriore del menisco mediale).

La meniscopatia degenerativa, al contrario, comporta di solito una sintomatologia subdola, con dolore dopo affaticamento e in massima flessione. Raramente si osserva un versamento significativo. Spesso i disturbi ricalcano quelli di una gonartrosi incipiente.


Quali esami sono utili?

La diagnosi di lesione meniscale è innanzitutto clinica. A conferma di un preciso sopetto clinico, lo specialista richiederà una risonanza magnetica, che costituisce l'esame più accurato per lo studio dei menischi.

Può guarire un menisco lesionato?

Il menisco è una struttura quasi completamente avascolare, cioè privo di vasi sanguigni, con la sola eccezione del margine periferico che si inserisce sulla capsula articolare. Questa situazione spiega perchè il menisco non sia capace di processi riparativi. Una lesione meniscale, in pratica, non può guarire.

Come si cura?

Le fratture meniscali propriamente dette, ovvero quelle determinate da un trauma acuto su di un ginocchio in precedenza normale, meritano solitamente un trattamento chirurgico. Fanno eccezione alcune lesioni radiali perfettamente stabili che, superata la fase acuta della distorsione, non lasciano disturbi residui.

Il trattamento chirurgico è oggi prettamente artroscopico, e non comporta mai la rimozione completa del menisco (praticata in passato, con note conseguenze quali l'artrosi precoce), bensì la sua regolarizzazione (meniscectomia selettiva). Solo i frammenti instabili del menisco vengono asportati, mentre il tessuto sano viene scrupolosamente preservato.

In casi estremamente selezionati, ovvero rotture periferiche recentissime in soggetti giovani, è possibile eseguire la sutura della lesione, poichè la zona periferica del menisco è l'unica vascolarizzata e quindi capace di risposta riparativa. La protezione dal carico per 4-6 settimane e la successiva riabilitazione rendono inadatta questa metodica a pazienti che non siano fortemente motivati e collaboranti.

La meniscopatia degenerativa non richiede solitamente alcun trattamento chirurgico, che potrebbe anzi rivelarsi controproducente. La viscosupplementazione locale offre al contrario un notevole beneficio. Questa terapia, di competenza prettamente specialistica, viene eseguita mediante una serie di 3-4 infiltrazioni endoarticolari di preparati a base di acido jaluronico. La finalità della viscosupplementazione è il miglioramento della lubrificazione del ginocchio e del trofismo delle cartilagini.
La terapia farmacologica è essenzialmente palliativa e dovrebbe essere impiegata, in modo possibilmente ciclico e non continuativo, per alleviare i disturbi nel paziente non candidato a terapia chirurgica. La categoria farmacologica fondamentale è rappresentata dagli antiinfiammatori/antidolorifici, mentre alcuni integratori dedicati (preparati a base di glucosamine e composti analoghi) potrebbero avere un effetto benefico nel rallentare la degenerazione del tessuto cartilagineo, ma non vi sono ancora di studi adeguati che confermino questa ipotesi.

Nelle forme caratterizzate da una significativa deviazione assiale (ginocchio varo o valgo) e da iniziale sofferenza della cartilagine articolare, è possibile eseguire interventi correttivi (osteotomie) che, riallineando l'arto, arrestino o rallentino le alterazioni degenerative.
 
Qual è la prognosi e la cura?

Il trattamento delle lesioni del menisco può essere conservativo o chirurgico.

I menischi degli adulti sono formati da tessuto fibrocartilagineo avascolare, tranne il contorno periferico, questo spiega perché non si possa rigenerare. Nei bambini invece c’è vascolarizzazione, infatti sono possibili processi riparativi.

Su pazienti che non vogliono operarsi è possibile tentare un trattamento conservativo, non ci sono studi che ne provino l’efficacia, ma in caso di lesioni non importanti, si può attenuare il dolore o fastidio e riprendere la funzionalità completa del ginocchio.

Alcuni pazienti indossano una ginocchiera quando riprendono l'attività sportiva oppure mettono una benda sotto alla rotula spingendola verso l'alto, non è sbagliato perchè dà un senso di protezione, però è da abbandonare prima possibile perchè potrebbe diventare una dipendenza psicologica; vedo pazienti che dopo alcuni anni dalla lesione continuano ad usare questi mezzi stabilizzatori.



Per la stragrande maggioranza dei casi è necessario l’intervento che oggi viene eseguito quasi sempre in artroscopia, quindi in maniera meno invasiva rispetto alle operazioni a cielo aperto.


In passato il chirurgo eseguiva una meniscectomia, cioè asportava il menisco, questo comportava la comparsa dell’artrosi precoce perché il peso del corpo non gravava più su entrambi i menischi e quindi su tutta la superficie articolare della Tibia, bensì su una zona più ristretta che di conseguenza si usura prima.

Oggi durante gli interventi si conserva la parte di menisco non lesionata in modo da evitare le complicanze della meniscectomia totale.

Ci sono diverse possibilità d’intervento in base al tipo di lesione, all’età del paziente ed al tipo di lavoro o attività che svolge.

La Sutura si può eseguire solo se la lesione non è grave e interessa la parte periferica del menisco perché questa è vascolarizzata e quindi si può riparare, se fosse lesa la parte interna che non è irrorata dal sangue, sarebbe impossibile recuperarla.

E' necessario che il paziente abbia meno di 40 anni, sia fortemente motivato, non abbia artrosi, ginocchio instabile o malformazioni(valgismo e varismo) per la riuscita dell'intervento e della successiva riabilitazione.

Oggi l'intervento più frequente è la meniscectomia parziale o selettiva, in questo caso si estraggono dall'articolazione tutti i frammenti meniscali e si regolarizza la parte rimasta; quest'operazione restituisce un ginocchio con una cinematica diversa rispetto a prima della lesione, quindi è necessario un programma di fisioKinesiterapia di rinforzo muscolare e rieducazione propriocettiva.

L'imperativo è di mantenere la parte di menisco non danneggiata per evitare di sviluppare l'artrosi precocemente, quindi si cerca di evitare una meniscectomia totale.

La meniscectomia totale è l'asportazione di tutto il menisco, anche quest'intervento si esegue in artroscopia.

Il trapianto di menisco da donatore è un eventualità da considerare nei casi in cui è necessaria una meniscectomia totale, i pazienti però devono avere meno di 40 anni, motivati, senza artrosi o ginocchio instabile.

Non sono interventi molto frequenti, anche perché non ci sono tanti menischi da impiantare. L'aspetto positivo è che il menisco non dà rigetto, anche se i tempi di recupero sono più lunghi di una meniscectomia.

Quali sono le possibili complicazioni dell'intervento?

A breve termine si può verificare un infezione, un ematoma, dolore e tutte le complicanze sistemiche dovute all'immobilità.

A medio termine possono avvenire: la necrosi del condilo femorale o del piatto tibiale, la liimitazione del movimento (range of motion) e distorsioni.



Quali sono i tempi di recupero per tornare al lavoro o allo sport?


L'assenza dal lavoro e dall'attività agonistica dipende soprattutto dal tipo di intervento e da quale menisco si è lesionato.

Il recupero dopo meniscectomia selettiva è minore rispetto ad una totale, una sutura o un trapianto.

Se il menisco operato è quello mediale, in caso di meniscectomia parziale, si può tornare all'attività sportiva anche dopo 2/3 settimane.

Lo stesso intervento eseguito sul menisco laterale comporta dei tempi di guarigione molto più lunghi, fino a 3 mesi. Una riabilitazione accelerata può creare danni cartilaginei.

In caso di meniscectomia totale o sutura del menisco mediale, bisogna aspettare circa un mese per tornare all'appoggio completo ed almeno 2 settimane per tornare ad un lavoro sedentario, ma se si svolgono lavori in piedi dovrà passare almeno un mese e mezzo.

Lo stesso periodo è necessario per ritornare all'attività sportiva.



Nel caso in cui oltre alla lesione del menisco fosse presente anche la lesione dei legamenti (ad es. la triade infelice, cioè la rottura del menisco, di un collaterale e del LCA) oppure della cartilagine, i tempi di recupero indicati prima potrebbero non essere sufficienti e sarà necessario un periodo di riabilitazione più lungo.


 
Riabilitazione dopo lesione meniscale



PREMESSA: la meniscectomia prevede l'asportazione totale o parziale del menisco lesionato. A tal proposito il chirurgo cercherà di risparmiare il più possibile l'integrità meniscale in quanto il rischio di alterazioni degenerative a carico del ginocchio è direttamente proporzionale alla quantità di menisco asportato.

Se avete subito questo tipo di intervento chirurgico, in attesa di nuove scoperte scientifiche, potete ritardare al massimo i processi degenerativi dell'articolazione seguendo queste tre semplici regole: mantenere il vostro peso corporeo nella norma, evitare gli esercizi fisici che gravano sull'articolazione, prevenire per quanto possibile ulteriori traumi al ginocchio.

Riabilitazione dopo intervento

Il trattamento riabilitativo ha come obbiettivi principali il riacquisto della completa mobilità e funzionalità del ginocchio.

La riabilitazione dopo lesione meniscale è più rapida se la parte di menisco lesionata viene rimossa chirurgicamente. In questo caso il paziente è solitamente in grado di camminare già dopo uno o due giorni dall'intervento e può ritornare alle normali attività dopo qualche settimana (2-6 settimane in rapporto all'entità e alla localizzazione della lesione).

Il processo riabilitativo è invece più lungo se il menisco viene riparato chirurgicamente (intervento di suturazione). In questo caso si dovrà camminare con l'ausilio delle stampelle per quattro settimane ed un completo ritorno all'attività sportiva sarà possibile soltanto dopo quattro/sei mesi.

Il protocollo riabilitativo da intraprendere varia inoltre in base a numerosi altri fattori. Durante l'intervento il chirurgo potrebbe infatti scoprire e riparare altre lesioni che richiedono un trattamento riabilitativo diversificato dal tradizionale.

Per tutti questi motivi il percorso di riabilitazione va stabilito e programmato con il proprio medico.

Vediamo ora un esempio di un programma riabilitativo dopo meniscectomia.

Subito dopo l'intervento al paziente viene applicato uno speciale tutore per il ginocchio che lo può bloccare in posizione estesa o concedere piccoli movimenti controllati.

Il giorno successivo all'intervento delle stampelle vengono messe a disposizione del paziente per camminare. Altre volte la deambulazione in carico viene consentita sin dal primo giorno dopo l'operazione, a condizione che il ginocchio venga bloccato in estensione dal tutore.

Nei giorni seguenti il tutore può essere rimosso, consentendo limitati movimenti di flessione del ginocchio in rapporto alla tollerabilità del movimento (45-60°). L'obiettivo di questi primi giorni sarà il rafforzamento del muscolo quadricipite. A tal proposito possono essere eseguiti esercizi a catena cinetica aperta e, successivamente, a catena cinetica chiusa (mezzo squat).
Riabilitazione menisco

Contrazioni isometriche del quadricipite: seduti a terra, con la gamba infortunata distesa ed aderente al terreno, l'altra piegata. Spingere verso il terreno il ginocchio infortunato contraendo il quadricipite (muscolo anteriore della coscia). Mantenere per 10 secondi, rilassarsi e ripetere 3 volte

Estensioni dell'arto inferiore: seduti a terra, con la gamba infortunata distesa e aderente al terreno, l'altra piegata. Contrarre i muscoli del quadricipite per sollevare l'arto infortunato di 20 cm mantenendolo il ginocchio completamente esteso. Mantenere la posizione per 10 secondi, rilassarsi e ripetere 3 volte

Mezzo squat: in piedi, mani lungo i fianchi, piedi alla larghezza della spalle con le punte ruotate verso l'esterno di 30°. Flettere entrambe le ginocchia di 45 grandi, spingere sui talloni contraendo i muscoli della coscia e tornare nella posizione di partenza. Ripetere 10 volte.

Step, su e giù: allena tutti i muscoli della coscia e i glutei. Salire su un gradino di 5 cm utilizzando l'arto infortunato, poi scendere lentamente fino ad appoggiare il tallone (non le dita) dell'altro piede. Sollevarsi verso l'alto facendo forza sul tallone dell'arto dolente e ripetere. Durante la flessione Il ginocchio infortunato non deve mai superare la proiezione verticale della punta del piede. L'altezza del gradino andrà aumentata progressivamente seduta dopo seduta (10-15-20 cm).

La riabilitazione può essere effettuata tranquillamente in acqua, ma soltanto dopo che le ferite cutanee si sono rimarginate (solitamente dopo 10-15 giorni).

Nella fase intermedia (2-4 settimane dopo l'operazione) il programma riabilitativo proseguirà aumentando l'intensità dell'esercitazioni. Verranno così introdotti esercizi contro resistenza (isotonici) per il rafforzamento dei muscoli della coscia (sia flessori che estensori) in relazione alla tollerabilità all'esercizio. Durante il mezzo squat si potranno raggiungere i 60° di flessione sempre in base al grado di recupero e alle sensazioni individuali.

In questa fase è inoltre importante migliorare la propriocezione dell'articolazione tramite lavori su pedana basculante in appoggio bipodalico.

Nella terza e ultima fase (4-8 settimane) il lavoro proseguirà con il rafforzamento isotonico ed isocinetico di tutto l'arto inferiore. Verranno introdotti esercizi di rinforzamento a catena cinetica chiusa di intensità progressivamente crescente come esercizi pliometrici, salti, balzi ecc.

Il protocollo di riabilitazione dopo intervento di suturazione del menisco, pur ponendosi gli stessi obiettivi, è molto più lento del precedente. Grossomodo le esercitazioni previste sono simili, ma molto più caute e posticipate dal periodo iniziale di immobilità forzata. Il recupero completo avverrà in questo caso soltanto dopo tre quattro mesi dall'intervento.
 
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La riabilitazione del ginocchio
http://www.ortopediaborgotaro.it/otb-news-per-il-paziente-ortopedia-borgotaro/115-le-lesioni-del-menisco-del-ginocchio
Patrice Malaval