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Osteopata D.O Paris
Kinesitherapeute
Patrice Malaval
Sciatica
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Origine

Il nervo sciatico (o ichiatico) è un nervo misto che origina dal plesso sacrale. È formato da fibre provenienti da tutti i nervi del plesso (L4, L5, S1, S2, S3). È il nervo più voluminoso del plesso ed è considerato il suo ramo terminale.
È formato da due contingenti di fibre che decorrono separate all’interno di esso e alla fine si dividono nei due rami terminali.
La componente muscolare innerva i muscoli della loggia posteriore della coscia, parte del grande adduttore e tutti i muscoli della gamba e del piede. La componente sensitiva innerva la cute posteriore e anterolaterale della gamba e quasi tutta la cute del piede (a eccezione della parte dorsomediale).

Le radici del nervo si uniscono in un tronco a ridosso del sacro; il nervo esce quindi dalla cavità pelvica passando attraverso il grande forame ischiatico, al di sotto del muscolo piriforme e lateralmente rispetto al nervo cutaneo posteriore del femore. Si viene così a trovare in posizione intermedia fra il grande trocantere del femore e la tuberosità ischiatica e decorre verso il basso profondamente, in rapporto successivamente con i muscoli gemello superiore, otturatore interno, gemello inferiore e quadrato del femore.

Superata la natica, il nervo raggiunge la coscia, dove decorre in p rossimità della linea aspra del femore. A questo livello emette rami per i muscoli posteriori della coscia e per parte del grande adduttore. In prossimità dell'angolo superiore della cavità poplitea si divide nei suoi rami terminali: il nervo tibiale e il nervo peroniero comune. Spesso la divisione in questi due rami avviene più in alto, lungo il suo decorso nella coscia. 

 1 - Il nervo tibiale innerva il gruppo posteriore della gamba, i muscoli plantari del piede, parte della cute posteriore della gamba, la cute plantare del piede e la cute dorsale delle falangi distali.

 2 - Il nervo peroniero comune innerva i muscoli laterali e anteriori della gamba, i muscoli dorsali del piede, la cute anterolaterale della gamba e la cute dorsale del piede (con l'eccezione delle falangi distali).


Un decorso così lungo e tortuoso deve far pensare alle tantissime possibilità di irritazione che il nervo può subire, tutte assimilabili a un dolore tipo sciatica.

Spesso si pensa a un’ernia, ma il passaggio nell’incisura ischiatica, i rapporti con il muscolo piriforme e con il femore, e ancora uno stato infiammatorio primitivo del nervo, una massa tumorale, una stenosi canalare, un ematoma dei muscoli posteriori di coscia e gamba, sono tutte possibili cause di compressione del nervo sciatico.

Compito dell’osteopata è fare una diagnosi differenziale al fine di aiutare, dove possibile, il paziente a ritrovare il suo equilibrio eliminando la causa primaria.


I sintomi classici della lombalgia sono

• Indolenzimento o fastidio nella bassa schiena
• Dolore acuto localizzato nella bassa schiena. Può avvenire in maniera acuta e lancinante (lombalgia acuta) od in maniera sorda e costante (lombalgia cronica)
• Il dolore s’irradia dalla bassa schiena alla natica verso la porzione posteriore della coscia fino al polpaccio, e talvolta il dolore prende anche la zona anteriore della coscia quando le vertebre implicate sono le prime lombari.

Quasi sempre il paziente con lombalgia, quando arriva nello studio dell’osteopata, è piegato su se stesso in avanti, urlando di dolore, l’osteopata lo fa accomodare sul lettino facendogli assumere una postura antalgica in modo da farlo rilassare dal dolore e poi interviene con una manipolazione assolutamente non dolorosa, liberando il paziente dalla sua lombalgia; ovviamente questo in situazioni ottimali e in special modo quando il problema non è cronico: di fatto, comunque, il paziente avrà un miglioramento.

Un paziente con una lombalgia acuta arriva perfino ad avere dolore se starnutisce o tossisce, ed un senso d’intorpidimento e formicolio prende la gamba coinvolta. Tale paziente cerca di tenere una posizione antalgica, la quale, protratta nel tempo, in realtà non farà altro che peggiorare la sintomatologia, limitandone sempre di più qualsiasi movimento. Le reazioni neurologiche testate con il martello Babinski evidenzieranno l’assenza o l’indebolimento del riflesso.

In alcuni casi, il dolore non nasce da un trauma, semplicemente nel tempo diventa sempre più importante. Pazienti in soprappeso e con un addome prominente aumentano la loro curva fisiologica di lordosi, aumentando tale arco, impegnano il forame intervertebrale con conseguente pressione sui nervi accusando così una lombalgia.

Test clinici

Un test clinico molto importante e facile da fare anche a casa per i pazienti che temono di essere affetti da sciatica è il test di Lasègue.
Si esegue stando completamente sdraiati su una superficie comoda, ma non troppo soffice, e facendo sollevare passivamente da un’altra persona l’arto inferiore tenendolo completamente steso fino a circa 60°; se durante tale manovra si evoca un dolore di una certa importanza che s’irradia all’arto inferiore, l’operatore abbassa leggermente l’arto per non scatenare la sintomatologia e effettua:
- dorsiflessione del piede passiva, chiede al paziente di tossire e di flettere il capo, se si scatena il dolore si può pensare a una compressione del nervo all’interno del suo canale, causato da un’ernia, da un edema dovuto ad una congestione venosa locale data da una contrazione importante di un muscolo (spesso lo psoas), da angiomatosi periradicolare, ossia una dilatazione delle arterie del nervo che lo comprimono, da processo artrosico con la presenza di osteofiti che comprimono il nervo, da un rigonfiamento dei legamenti vertebrali che riducono il lume del canale.
Se il dolore non si scatena si potrà escludere un’origine canalare allora:
- si effettua passivamente una adduzione e intrarotazione dell’arto.
In questo modo si mette in tensione il muscolo piriforme all’interno del quale passa lo sciatico, se si scatena il dolore si pensa ad un interessamento del muscolo piriforme.
Se il dolore non si scatena si potrà escludere un’origine canalare e muscolare e allora:
- si continua a sollevare l’arto del paziente oltre i 60° e se il dolore rimane costante si sospetta un blocco articolare dell’articolazione sacro – iliaca con un’alterata dinamica del bacino.
Se il dolore non si scatena si esclude anche l’origine meccanica e allora:
- dalla posizione di arto sollevato lo si lascia cadere, sempre controllando, sul lettino e se si scatena dolore si sospetta un intrappolamento da eccessiva tensione del muscolo psoas.

In ogni caso un’irritazione del nervo sciatico o qualsiasi altro disturbo, dolore, sofferenza è l’espressione di un disagio del corpo che non ha più la possibilità di adattarsi.

Un buon osteopata ha il dovere di cercare l’inizio della catena e intervenire, se possibile, per guidare il paziente verso l’equilibrio, il confort e l’economia.

Solo quando il test di Lasègue è positivo, la forza, la sensibilità e i riflessi sono compromessi e all’esame elettromiografico si evince un rallentamento nella conduzione del nervo e per completezza si studia anche una risonanza magnetica si può indirizzare il paziente verso l’intervento chirurgico.

Se non ci sono gli estremi per un intervento chirurgico è giusto intervenire per risolvere la causa e ripristinare l’equilibrio.

L’osteopatia, quando affronta un paziente con ernia, interviene inizialmente con un lavoro globale e a distanza, lavorando il bacino, l’anca, il tratto dorsale della colonna vertebrale, il diaframma, i muscoli tesi, i visceri e le fasce interessate al fine di favorire gli scambi tessutali, il drenaggio venoso, ridurre le zone in restrizione di mobilità e ridurre il dolore.

Lavorare su un processo importante come un’ernia richiede pazienza, perché bisogna dare il tempo al disco di riassorbire l’acqua e di rientrare nella sua fisiologia, di solito si aspettano almeno 2 o 3 settimane prima di trarre qualsiasi conclusione.

Successivamente si lavora direttamente la zona interessata tenendo presente che non esistono controindicazioni assolute alle manipolazioni vertebrali, eccetto un’ernia espulsa, il fine è quello di mobilizzare il nervo all’interno del suo canale per ridare mobilità.



TRATTAMENTO OSTEOPATICO DELLA SCIATICA E DELLA LOMBALGIA
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La maggior parte delle volte un dolore acuto è dovuto ad un problema della colonna, mentre un dolore che aumenta inesorabilmente senza alcuna pausa fa pensare ad una infiammazione od ad altro. Comunque è bene in tutti i casi fare degli esami più approfonditi d’accertamento tipo raggi X, TAC o RMN anche per valutare lo stato del disco. Tuttavia in caso di una lombalgia acuta i raggi X potrebbero non mostarre alcuna anormalità, magari solamente un’osteoartrite di lieve o media entità. Nello stesso modo non è detto che nonostante il miglioramento del paziente dopo il trattamento Osteopatici, attraverso questi esami venga in evidenza il miglioramento.

Un trauma od uno stiramento possono indicare il tempo quando l’ anulus fibrosus è stato strapazzato. Il Nucleus polposus a sua volta sarà coinvolto, e siccome il nucleus polposus è gelatinoso, vi sarà del tempo di latenza tra il trauma ed il dolore acuto. Se il rigonfiamento del nucleus polposus giace dietro il legamento posteriore longitudinale, il paziente soffrirà di lombalgia acuta, e, quando il nucleus polposus si spancia attraverso il legamento indebolito, impegnerà i nervi e così si avranno irradiazioni di dolore lungo tutto l’arto inferiore.

La lombalgia acuta può anche essere dovuta ad altri disfunzioni meccaniche della colonna: un rapido pizzicamento della membrana sinoviale in una delle faccette articolari; od una sublussazione causata da un costante stiramento del legamento, cattiva postura, degenerazione del disco o osteoartrite, etc..

Vi è una grande controversia tra i medici e gli ortopedici circa il trattamento della lombalgia. Alcuni non vorrebbero assolutamente che i loro pazienti fossero manipolati, mentre altri preferiscono manipolare, ma sotto anestesia. Al convegno Mondiale dell’Associazione degli Ortopedici, una lista di sette esperti sotto la guida del Professor Mc Farland discusse del problema: e sebbene il 33% di tutti i pazienti ortopedici lamentava problemi di mal di schiena, il gruppo non ebbe degli unanimi consigli da suggerire ad un sì vasto gruppo.

Il trattamento della lombalgia non è così semplice e dipende principalmente dalla severità dei sintomi piuttosto che dalla severità delle lesioni, e il giudice finale del risultato è il paziente stesso, considerando che ogni paziente ha la sua percezione del dolore.

Nella stragrande maggioranza dei casi, il mal di schiena, la lombalgia, e la sciatica sono causati da una lesione del disco, ergo il miglior modo per ovviare questo problema è e rimane il trattamento osteopatico per cercare di decoaptare i dischi, al quale verranno aggiunti vitamine,calore, diatermia, massaggio ed esercizi di ginnastica posturale.
Patrice Malaval