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Osteopata D.O Paris
Kinesitherapeute
Patrice Malaval
Evidenza scientifica
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La vertigine cervicale è un’entità controversa. La pluralità eziologica dei sintomi a essa associata ne rende difficile l’inquadramento diagnostico indipendentemente dall’eponimo finale. Storicamente, è difficile identificare il momento in cui vertigine e dizAziness sono stati associati a disfunzioni del tratto cervicale, ancora più difficile risalire al momento in cui il tutto si sia trasformato in una diagnosi medica.
A un osservatore distratto il binomio cervicale-vertigine potrebbe sembrare logico e consequenziale visto che vertigine e dizziness spesso si scatenano durante la rotazione della testa. La variabile denominata “vertigine propriocettiva cervicogenica” è ancora in attesa di uno studio complementare che ne dimostri la reale esistenza; purtroppo, negli ultimi anni, si è assistito ad una rapida riduzione del numero di pubblicazioni scientifiche relative a questa patologia. Se si escludono quelli fatti nei casi di colpo di frusta, non ci sono studi epidemiologici e probabilistici. Vertigine e dizziness sono tra le 20 cause più frequenti di consulto medico; l’80% di questi casi sono in condizioni di acuzie e di gravità tale da giustificare l’intervento del clinico. Il dizziness colpisce il 50% della popolazione sopra i 65 anni ed è la causa di consulto più frequente sopra i 75 anni. Il 50% dei pazienti che si presentano dal medico per dizziness sono effettivamente affetti da vertigine.
I sostenitori della vertigine di origine cervicale la considerano come la causa più comune di sindrome vertiginosa. Di fatto, i pazienti a cui vengono diagnosticate vertigini cervicali risultano avere anche altre affezioni: vascolari, neurologiche, optocinetiche, vestibolari, propriocettive (muscolo-scheletriche), ecc.
Molte sono le questioni legate alla definizione di “vertigine cervicale”. Innanzi tutto i vari studi scientifici (tutti in lingua inglese) spesso definiscono la stessa patologia con nomi differenti. Da ciò emerge una confusione terminologica. Furmann ha parlato di “dizziness cervico-genico” definendolo come una sensazione aspecifica di alterazione dell’equilibrio e dell’orientamento spaziale originata dall’attività anomala delle afferenze cervicali.
Non ci sono studi complementari specifici, ma soprattutto non esistono elementi clinici patognomici. La rotazione cervicale associata a dolore e vertigine appare essere l’elemento più importante per la diagnosi differenziale. Interessante notare come l’elemento tipico che caratterizza la vertigine/disequilibrio è una indeterminata rigidità cervicale. Si pensa che ciò possa essere dovuto all’insicurezza provata dal soggetto durante la deambulazione e quindi allo stato tonico-emozionale che ne consegue.
Esistono numerose evidenze circa l’utilità della terapia manuale e manipolativa associata o non a farmaci. Furmann ed al. sottolineano l’importanza della rieducazione vestibolare associata a manipolazioni in termini di rapido ed adeguato recupero della sintomatologia
manipolazione vertebrale nella vertigine
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Le vertigini non hanno un’unica patogenesi ma possono essere l’espressione di diverse patologie o disfunzioni. La priorità di fronte a un paziente che riferisce tale disagio è innanzitutto capire di che tipo di vertigine si tratta per poi scegliere il corretto trattamento.In questo lavoro ci siamo interessati della vertigine cervicogenica, della sua eziopatogenesi, della sua diagnosi, dell’efficacia e dei rischi del trattamento manipolativo vertebrale.La correlazione tra disfunzione cervicale e vertigine è un noto dato clinico già agli inizi del secolo scorso, non è invece ancora del tutto chiaro il processo fisiopatologico che porta una disfunzione vertebrale a manifestarsi anche come vertigine.Le principali ipotesi sono due:
- la teoria dell’input propriocettivo alterato 
- la teoria della compressione vascolare, dove la prima sembra la più accreditata.

E’ ipotizzata anche un’interazione tra i due meccanismi.Per ciò che riguarda la diagnosi è possibile distinguere la vertigine cervicogenica da altri tipi di vertigine, cioè da quelle con origine prettamente neurologica o vestibolare.Si deduce che per una corretta diagnosi di vertigine cervicale occorre la valutazione di più specialisti, otorino, neurologo, terapista manuale (osteopata o chiropratico o etc) o per lo meno occorre che ciascun specialista a cui può potenzialmente rivolgersi un paziente con vertigine sia in grado di valutare se può trattarlo perché di sua competenza oppure no.L’efficacia del trattamento manipolativo cervicale per le vertigini cervicogeniche è ampiamente dimostrata in tutti gli studi trovati.Occorre specificare che sebbene la conclusione sia evidentemente a favore della manipolazione in tutti gli studi, essi non sono però omogenei nei loro metodi e quindi non sovrapponibili. In particolare alcuni studi propongono come unica terapia la manipolazione altri la manipolazione combinata con elettroterapia, sedativi, esercizi rieducativi da effettuarsi a domicilio, agopuntura, antinfiammatori.Il rischio di dissezione di arteria vertebrale durante una manipolazione è argomento molto discusso non solo dai chiropratici. Riportiamo a titolo indicativo le cinque raccomandazioni per evitare questo danno.
Rischi connessi alle manipolazioni
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Le manipolazioni cervicali al tratto superiore sono state associate nella letteratura a diversi effetti avversi (E. Ernst, 2006, 2007).
Nonostante la frequenza di complicazioni a seguito di una manipolazione cervicale sia bassa, la natura di questi effetti avversi è particolarmente grave.
La grave natura di questi (anche se rari) effetti avversi rende necessario un approccio clinico particolarmente cauto da parte dei
professionisti che devono possedere adeguata qualifica e la necessaria competenza.

Ictus cerebrale e manipolazione

Ciò che non è molto conosciuto tra i cittadini è il fatto che in rari casi, una manipolazione cervicale può anche provocare un ictus, ossia un danno al cervello provocato dall’interruzione del flusso sanguigno che irrora il cervello e lo tiene in vita. I sintomi di un ictus si possono manifestare anche a distanza di giorni o settimane dalla manovra che ha prodotto il danno a una delle arterie. Talvolta avvengono dei TIA, cioè degli attacchi ischemici transitori, che manifestano gli stessi sintomi dell’ictus ma per una durata temporale da qualche ora a massimo un giorno, per poi scomparire. Gli attacchi ischemici transitori sono un campanello d’allarme che potrebbe segnalare un imminente ictus.

Avvertenza: Se a seguito di una manipolazione cervicale si manifestano i sintomi di un ictus, è necessario ricercare urgentemente assistenza medica.

Lesioni vascolari

Le lesioni più frequenti delle manipolazioni del rachide cervicale corrispondono a dissecazioni o spasmi arteriosi, lesioni al tronco encefalico e la morte. In uno studio di R. Di Fabio (1999) l’autore trae le conclusioni da una serie di 177 casi di lesione pubblicati in
116 corrispondenti articoli pubblicati tra il 1925 e il 1997. Le lesioni più frequenti delle manipolazioni del rachide cervicale corrispondono secondo l’autore a dissecazioni arteriose o spasmi e lesioni al tronco encefalico. La morte del paziente era avvenuta nel 18% dei casi indagati. I fisioterapisti erano coinvolti in meno del 2% dei casi, e nessun caso di morte era avvenuto in rapporto alle manipolazioni del rachide cervicale erogate dai fisioterapisti. La maggior parte dei casi avversi erano legati a manipolazioni erogate da altri operatori non fisioterapisti. In merito alla specifica tipologia della tecnica manipolativa, l’autore spiega che non era stata descritta nel 46% dei casi ma che quando era identificata, la maggiore rappresentazione era caratterizzata da procedure manuali che comprendevano una manipolazione in rotazione (23%).

Un professionista in possesso delle necessarie qualifiche e competenze è in grado di erogare trattamenti di manipolazione articolare. In tutti i casi, prima del trattamento, è necessario che il professionista inquadri adeguatamente il caso da trattare tramite un’anamnesi, un esame clinico e ogni altro completamento d’indagine ritenuto necessario.Si deve essere assolutamente certi dell’indicazione terapeutica e di aver escluso la presenza di potenziali rischi. Il paziente deve essere idoneo al trattamento manipolativo.In merito al tratto cervicale superiore, il professionista deve considerare i dati della letteratura che dimostrano che sono particolarmente rischiose le manipolazioni che sfruttano la rotazione e l’estensione del tratto cervicale superiore.Infine, la tecnica terapeutica deve essere effettuata con perizia.
Insufficenza VertebroBasilare (IVB)
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Il Sistema Vertebrobasilare comprende le due arterie vertebrali e la loro unione che va a formare l’arteria basilare. Questo sistema fornisce approssimativamente il 20% del rifornimento sanguigno intracranico. Il flusso sanguigno nell’arteria vertebrale può essere influenzato da fattori intrinseci e estrinseci.

I fattori intrinseci sono:

Aterosclerosi
Restringimento del lume dei vasi (Stenosi)
Aumentato o ridotto flusso sanguigno

I fattori estrinseci comprendono tutto ciò che comprime o urta le pareti esterne delle arterie vertebrali.
Vi sono tre aree dove l’arteria vertebrale è vulnerabile a compressioni esterne:

A livello del forame vertebrale C6 a causa della contrazione del muscolo Lungo del Collo e/o il muscolo Scaleno Anteriore
Dentro i forami trasversi tra C2 e C6
A livello di C1 e C2

Il decorso della arteria Vertebrale è molto importante in Medicina manuale, essa prende contatto con il rachide Cervicale a livello di C6 – C7, dove entra attraverso le apofisi Trasverse, quindi ruota immediatamente in direzione cefalica, attraversa il forame intertrasversario e fuoriesce dal lato superiore dell’apofisi Trasversa di C1, qui l’arteria compie una stretta curva all’indietro, sull’ Arco posteriore dell’Atlante e penetra nella membrana Occipitoatlantoidea posteriore, prima di entrare nel grande forame Occipitale.

La capacità di riconoscere i sintomi che possono indicare un’ IVB è essenziale per una pratica manipolativa sicura del tratto cervicale.

I sintomi di IVB avvengono a causa di un’ischemia nelle strutture rifornite dal sistema vertebrobasilare.

Vi sono una serie di segni e sintomi che possono suggerire un’ IVB:
Segni di IVBN
- istagmo (movimento involontario dei globi oculari)
- Disturbo dell’andatura
- Sindrome di Horner (restringimento della rima palpebrale superiore)

Sintomi di IVB
- Vertigine
- Diplopia (visione doppia di un oggetto)
- Acufeni
- Disfagia (difficoltà a deglutire)
- Disartria (disturbi motori del linguaggio)
- Nausea
- Mal di testa occipitale
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- Parestesia facciale
- Pallore e sudorazione
- Svenimento
- Cefalea da luce
- Visione offuscata
- Mancamento
 
La vertigine è un disturbo comune presente in molte eziologie che deve essere distinto dalla vertigine causata da IVB. La presenza di nausea insieme alla vertigine sono un importante indicativo, durante i test, di IVB. La diagnosi di IVB è un’assoluta controindicazione per le manipolazioni del tratto cervicale ad alta velocità ed a bassa altezza.

Il movimento esercita una certa e incostante influenza sul lume dell’ arteria. Si può dire che ogni movimento massimo del cranio e del collo determina una riduzione dell’ irrorazione da una o da entrambe le arterie anche in un individuo sano. La comparsa di disturbi però, dipende dalla presenza di alterazioni patologiche che riducono l’elasticità del vaso.

FlessoEstensione
Quasi nessuna influenza sull’irrorazione delle arterie. Le arterie vengono allungate, ma subiscono una compressione solo in presenza di osteofiti.

Inclinazione laterale
Modesta influenza sull’arteria del lato in cui il capo è inclinato.

Rotazione
Durante la rotazione viene compressa l’arteria controlaterale.

Circomduzione (flesso/estensione, inclinazione laterale e rotazione)
Comprime notevolmente l’arteria sul lato della rotazione.

TEST

Un’ insufficienza vascolare può essere aggravata da cambiamenti di posizione del rachide Cervicale. La valutazione della circolazione vertebrobasilare, prima di una manipolazione cervicale, è indispensabile per ridurre al minimo rischi e controindicazioni. Tecniche strutturali nel tratto cervicale dovrebbero essere sempre VIETATE poiché non è possibile prevenire i danni o complicazioni vascolari nelle manipolazioni, neppure dopo i Test o un Ecodoppler.

Anamnesi
- Storia familiare di ictus, patologia cardiovascolari, ipertensione
- Fumo
- Reumi al rachide cervicale
- Patologie emorragiche
- Anomalie anatomiche

Test

In caso di sintomi, per discriminare se emodinamica o vestibolare fare ruotare il tronco bloccando la testa (il sistema vestibolare non viene coinvolto nel movimento).Una posizione errata dell’ Atlante può determinare, durante una trazione, la sovra distensione dell’ arteria vertebrale.La deformazione nettamente laterale dell’articolazione intersomatica causa una osteofitosi su chiamata articolazione uncale.L’ Uncoartrosi determina una compressione del tratto di una arteria vertebrale, che peraltro, essendo contenuta nel canale vertebrale intertrasversario non può sfuggire a tale compressione e determina l’insorgenza di quella sindrome complessa che va sotto il nome di sindrome da insufficienza vertebro basilare da uncoartrosi. Tale sindrome si manifesta con cefalea, nausea, vertigini, acufeni, scotomi, turbe della memoria, difficoltà di concentrazione, confusione mentale, ecc.. È molto frequente e si scatena soprattutto con dei movimenti di rotazione del capo o con la iperestensione dello stesso (come nell’atto di radersi o di fare marcia indietro con la macchina o di guardare in alto nel riporre un oggetto su un ripiano di un armadio). Nella grande maggioranza dei casi si tratta solo di patologia irritativa del plesso nervoso ortosimpatico periarterioso dell’arteria vertebrale, e quindi il trattamento sarà medico e non chirurgico. In una certa percentuale di casi, in presenza di questa sindrome clinica, assenza di sindromi di pertinenza otovestibolari intrinseche (che possono simulare una sintomatologia simile), e con la conferma arteriografica di compressione estrinseca dell’arteria vertebrale da parte di una deformazione uncoartrosica, esiste l’indicazione chirurgica ad un intervento di liberazione della arteria vertebrale.
Cervical manipulation for ERS English
Cervical Manipulation
Patrice Malaval